第104回医師国家試験 C21（2010年）
正答：e
問題
42歳の男性。発作性の呼吸困難を主訴に来院した。6か月前から朝になると胸苦しさを時々自覚していた。3か月前に息苦しさが生じ横になるとより苦しくなったため時間外の外来を受診した。両側全肺野に wheezes を聴取し、点滴とβ2刺激薬の吸入とを行うと改善した。病院から家に戻ると症状は全くなくなっていた。毎日ではないが週に1回以上同じ発作を繰り返すので、何か治療をしてもらいたいという。来院時に自覚症状はない。既往歴とアレルギー歴とに特記すべきことはない。心音と呼吸音とに異常を認めない。尿、血液および胸部エックス線写真に異常を認めない。
対応で最も適切なのはどれか。
a．入院
b．発作時のみの外来受診
c．β2刺激薬の吸入による自己管理
d．外来での点滴とβ2刺激薬の吸入
e．副腎皮質ステロイド吸入薬による長期管理
正答の理由
早朝の症状、全肺野のwheezes、β2刺激薬で改善する発作の反復、発作間欠期の正常所見から気管支喘息が考えられます。出題当時の国内指針（JGL2009）を紹介した厚生労働省の研修テキストでは、治療前の症状が「週1回以上だが毎日ではない」ものは軽症持続型にあたり、本例の頻度と一致します。発作時の対応だけでなく気道炎症を抑える長期管理の適応で、成人喘息の第1選択は吸入ステロイド薬です。診断の裏づけには呼吸機能検査による可逆性の確認を行います。公式正答はeです。なお現在の米国の基準では軽症持続型は症状が週2日超と定義され、数字は国内分類と異なります。
各選択肢の検討
a．入院。誤り。来院時は無症状で呼吸音も正常です。外来で長期管理を始められます。
b．発作時のみの外来受診。誤り。発作の間も続く気道炎症に対処せず、発作の反復を放置します。長期管理薬を導入しない対応です。
c．β2刺激薬の吸入による自己管理。誤り。当時の国内指針でも吸入の短時間作用性β2刺激薬は発作治療薬の位置づけです。単独治療は増悪や救急受診、肺機能の悪化が多く、現在は全患者で行わないよう強く勧められています。
d．外来での点滴とβ2刺激薬の吸入。誤り。発作時の治療を繰り返すだけで、再発予防になりません。
e．副腎皮質ステロイド吸入薬による長期管理。正しい。当時の国内指針の治療ステップでは吸入ステロイド薬が長期管理の基本治療で、症状が安定すれば段階的に減量します。
覚えるポイント
喘息の発作を繰り返すなら発作止めだけで済ませず、吸入ステロイドで長期管理する。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第104回医師国家試験問題および正答
- 平成22年度リウマチ・アレルギー相談員養成研修会テキスト 第3章 気管支喘息（2．成人喘息の疫学、診断、治療と保健指導、患者教育）（厚生労働省）
- Asthma – MSD Manual Professional Edition
- Pharmacologic Treatment of Asthma – MSD Manual Professional Edition
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。