第104回医師国家試験 C17（2010年）
正答：e
問題
52歳の女性。くも膜下出血による意識障害でICUに入院中である。担当看護師が静脈ラインから薬剤を注入しようとして、シリンジを経鼻胃管に接続した。誤りにすぐに気付き、注入する前にシリンジを取り外した。
その後の対応として適切なのはどれか。
a．特に何もしない。
b．医療費を免除する。
c．マスコミに公表する。
d．家族を呼んで謝罪する。
e．インシデントとして報告する。
正答の理由
誤った行為が患者に実施される前に発見された事例で、患者への実害は生じていません。これはインシデント（ヒヤリ・ハット）にあたり、当事者を責めるためではなく、誤接続が起きた仕組みを分析して再発を防ぐために報告します。公式正答はeです。
各選択肢の検討
a．特に何もしない。誤り。実害がなくても、同じ誤りは次に患者へ実施されるおそれがあります。ヒヤリ・ハット事例は体験者が報告し、システムの要因を分析する対象です。
b．医療費を免除する。誤り。注入前に気付いており、患者への被害はありません。指針が未遂事例の対応として定めるのは報告と分析で、費用の免除は挙げられていません。
c．マスコミに公表する。誤り。国立病院等向けに厚生省が示した作成指針でも、未遂事例に定めているのは施設内での報告と分析で、報道機関への公表は定められていません。
d．家族を呼んで謝罪する。誤り（本問の対応として）。指針が患者・家族への説明を定めているのは医療事故の場面です。未遂事例をどう伝えるかは施設の方針によりますが、ここでまず必要なのは組織への報告です。
e．インシデントとして報告する。正しい。実施前に発見された誤りはインシデントの定義にあたります。報告を理由に不利益処分を行わないことも指針に明記され、報告しやすい体制が前提です。
覚えるポイント
実施前に発見された誤りもインシデントとして報告し、個人の責任追及ではなくシステム改善に使う。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第104回医師国家試験問題および正答
- リスクマネージメントマニュアル作成指針（厚生省、Internet Archive保存版）
- インシデント・アクシデント報告の有効な活用方法と業務改善（荒井有美、北里大学病院）
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。