第104回医師国家試験 B61（2010年）
正答：b
問題
次の文を読み、59〜61の問いに答えよ。
78歳の男性。意識障害のため搬入された。
現病歴：普段どおり起床し、特に変わった様子はなかった。8時ころ外出した妻が昼過ぎに帰宅し、床に倒れている患者を発見した。意識がもうろうとしており、救急車を要請し救命救急センターに搬入された。
既往歴：75歳で慢性心不全、心房細動、高血圧。
生活歴：2世帯住宅で1階に妻と二人暮らし。
現症：意識レベルはJCS II−10。体温37.1℃。脈拍72/分、不整。血圧182/94mmHg。心尖部に3/6度の収縮期雑音を聴取する。呼吸音に異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。神経学的所見で顔面を含む重度の左片麻痺を認める。
検査所見：心電図で心房細動を認める。頭部MRIの拡散強調像で右中大脳動脈〈MCA〉領域の高信号域を認める。
経過：妻の話から、発症から受診までの時間経過は不明と判断した。t-PAは使用せず、保存的治療を行った。入院後4日に意識状態は徐々に改善し、意識レベルはJCS I−3。全身状態も落ち着いていたため一般病棟に移動となった。脳梗塞再発予防の目的でワルファリン投与が開始された。1週後に2度目の家族面談が予定されている。
入院後14日に回復期リハビリテーション目的で1週後に転院と決まった。
回復期リハビリテーション病棟でのリハビリテーションは順調に進み、屋内歩行は遠位見守り、屋外移動は車椅子介助が必要である。食事、整容は自立している。更衣、トイレ動作は軽介助、入浴は介助レベルとなった。本人、家族とも自宅退院を強く希望している。
退院準備として必要がないのはどれか。
a．家族に介助の仕方を指導する。
b．日中2時間の安静を本人に指示する。
c．ワルファリンの投与量を最終決定する。
d．自宅を訪問して改修プランを提示する。
e．多職種によるカンファレンスを開催する。
正答の理由
屋内歩行が見守りで可能な状態の自宅退院では、在宅で介助と活動を続けられる環境と体制が要点です。機能の維持には活動を保つことが大切で、理由なく日中の安静を指示する必要はありません。公式正答はbです。
各選択肢の検討
a．家族に介助の仕方を指導する。誤答（必要）。更衣、トイレ、入浴に介助が残るので、動作の介助の方法を家族に教え、妻の負担にも配慮します。
b．日中2時間の安静を本人に指示する。正答（必要がない）。本文に安静を要する所見はありません。「日中2時間」を直接否定した資料はありませんが、リハビリは拘縮などの二次障害を防ぐために行うものなので、日中の活動を保つ方向で指導するのが原則です。
c．ワルファリンの投与量を最終決定する。誤答（必要）。INRをみて維持量を定め、退院後の管理に引き継ぎます。「最終」といっても食事や併用薬でINRは変わるので、退院後も定期的な調整は続きます。当時はワルファリンが中心で、現在は非弁膜症性心房細動では直接経口抗凝固薬も選択肢です。
d．自宅を訪問して改修プランを提示する。誤答（必要）。自宅の安全性を評価し、手すりや浴室の用具など必要な改修と機器を提案します。
e．多職種によるカンファレンスを開催する。誤答（必要）。医師、看護師、療法士、ソーシャルワーカーなどが退院後の目標と支援を共有して計画します。
覚えるポイント
自宅退院の準備は家族への介助指導、住宅評価と改修、多職種の連携、薬の管理の引継ぎ。不要な安静は指示しない。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第104回医師国家試験問題および正答
- Stroke Rehabilitation – MSD Manual Professional Edition
- Stroke rehabilitation in adults: Recommendations（NICE NG236）
- COUMADIN (warfarin sodium) prescribing information
- Ischemic Stroke – MSD Manual Professional Edition
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。