第104回医師国家試験 B60（2010年）
正答：a・b・d
問題
次の文を読み、59〜61の問いに答えよ。
78歳の男性。意識障害のため搬入された。
現病歴：普段どおり起床し、特に変わった様子はなかった。8時ころ外出した妻が昼過ぎに帰宅し、床に倒れている患者を発見した。意識がもうろうとしており、救急車を要請し救命救急センターに搬入された。
既往歴：75歳で慢性心不全、心房細動、高血圧。
生活歴：2世帯住宅で1階に妻と二人暮らし。
現症：意識レベルはJCS II−10。体温37.1℃。脈拍72/分、不整。血圧182/94mmHg。心尖部に3/6度の収縮期雑音を聴取する。呼吸音に異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。神経学的所見で顔面を含む重度の左片麻痺を認める。
検査所見：心電図で心房細動を認める。頭部MRIの拡散強調像で右中大脳動脈〈MCA〉領域の高信号域を認める。
経過：妻の話から、発症から受診までの時間経過は不明と判断した。t-PAは使用せず、保存的治療を行った。入院後4日に意識状態は徐々に改善し、意識レベルはJCS I−3。全身状態も落ち着いていたため一般病棟に移動となった。脳梗塞再発予防の目的でワルファリン投与が開始された。1週後に2度目の家族面談が予定されている。
入院後14日に回復期リハビリテーション目的で1週後に転院と決まった。
転院までに主治医が行うべきことはどれか。3つ選べ。
a．ADLの最終確認を行う。
b．診療情報提供書を作成する。
c．身体障害者診断書を作成する。
d．ソーシャルワーカーに転院時の家族支援を依頼する。
e．本人と家族へリハビリテーションの最終ゴールを説明する。
正答の理由
転院準備では、転院時点の状態を確認して、次の施設へ情報を確実に引き継ぎ、家族の支援体制を整えます。身体障害の認定や最終ゴールの判断は機能の回復を見てからのことで、発症3週の時点では早すぎます。最終ゴールを説明する時期を数値で定めた基準はなく、臨床の原則としての判断です。公式正答はa・b・dです。
各選択肢の検討
a．ADLの最終確認を行う。正しい。転院時点の機能は回復期リハビリの計画と効果判定の基準になります。
b．診療情報提供書を作成する。正しい。病歴、治療、ワルファリンの状況、合併症などを転院先に引き継ぎます。医療法も、医師が患者を紹介し診療情報を他の医療提供施設に提供するよう努めることを定めています。
c．身体障害者診断書を作成する。誤り。東京都の認定基準資料では、脳血管障害の機能障害はほぼ6か月程度で定まるのが通常で、認定は原則その時点以降です。麻痺が重篤な例や高齢者で3〜4か月でも症状固定とみなす場合があるとされますが、発症3週では早すぎます。
d．ソーシャルワーカーに転院時の家族支援を依頼する。正しい。同居の妻が主な支え手で、転院手続きと費用、制度の利用、今後の生活の相談に支援が必要です。
e．本人と家族へリハビリテーションの最終ゴールを説明する。誤り。機能がどこまで戻るかは回復期の経過を見て決まります。NICE指針でも目標はリハビリの間に本人・家族と話し合って設定し、定期的に見直すものとされ、転院前の急性期で最終ゴールを説明する段階ではありません。
覚えるポイント
転院時は現状の確認、情報の引継ぎ、家族支援。身体障害の認定は原則発症6か月以降で、急性期から最終ゴールは決めない。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第104回医師国家試験問題および正答
- 身体障害者手帳認定基準のポイント（東京都）
- Stroke rehabilitation in adults: Recommendations（NICE NG236）
- Stroke Rehabilitation – MSD Manual Professional Edition
- 医療法（e-Gov法令データ）
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。