第104回医師国家試験 B59（2010年）
正答：b
問題
次の文を読み、59〜61の問いに答えよ。
78歳の男性。意識障害のため搬入された。
現病歴：普段どおり起床し、特に変わった様子はなかった。8時ころ外出した妻が昼過ぎに帰宅し、床に倒れている患者を発見した。意識がもうろうとしており、救急車を要請し救命救急センターに搬入された。
既往歴：75歳で慢性心不全、心房細動、高血圧。
生活歴：2世帯住宅で1階に妻と二人暮らし。
現症：意識レベルはJCS II−10。体温37.1℃。脈拍72/分、不整。血圧182/94mmHg。心尖部に3/6度の収縮期雑音を聴取する。呼吸音に異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。神経学的所見で顔面を含む重度の左片麻痺を認める。
検査所見：心電図で心房細動を認める。頭部MRIの拡散強調像で右中大脳動脈〈MCA〉領域の高信号域を認める。
経過：妻の話から、発症から受診までの時間経過は不明と判断した。t-PAは使用せず、保存的治療を行った。入院後4日に意識状態は徐々に改善し、意識レベルはJCS I−3。全身状態も落ち着いていたため一般病棟に移動となった。脳梗塞再発予防の目的でワルファリン投与が開始された。1週後に2度目の家族面談が予定されている。
面談までに主治医が行う必要がないのはどれか。
a．ソーシャルワーカーへ連絡する。
b．介護保険主治医意見書を作成する。
c．嚥下機能の評価を担当科に依頼する。
d．心血管系の評価を循環器科に依頼する。
e．リハビリテーションの経過を把握する。
正答の理由
面談は発症後まもない時期に今後の見通しと療養方針を話し合う場です。そのために、現在の機能、合併症、社会的な状況の情報を集めます。主治医意見書は要介護認定の申請を受けて市町村が主治医に意見を求めるもので、面談までに主治医が用意しておく書類ではありません。公式正答はbです。
各選択肢の検討
a．ソーシャルワーカーへ連絡する。誤答（行う）。重度の片麻痺で妻と二人暮らしです。転院先や介護の相談、利用できる制度の整理に早くから関わってもらいます。
b．介護保険主治医意見書を作成する。正答（必要がない）。介護保険法では、申請があったときに市町村が主治医に意見を求めるとされています。本文に申請の記載はなく、まだ症状も変化する時期です。
c．嚥下機能の評価を担当科に依頼する。誤答（行う）。JCS I−3で片麻痺のある脳梗塞後では誤嚥の評価が栄養法の選択と肺炎の予防に直結し、面談で説明すべき内容です。
d．心血管系の評価を循環器科に依頼する。誤答（行う）。慢性心不全、心房細動、心尖部の収縮期雑音があり、ワルファリン開始後の管理やリハビリの負荷の判断にも必要です。
e．リハビリテーションの経過を把握する。誤答（行う）。リハビリの進み具合は機能予後と転院先の判断の根拠で、家族への説明の中心になります。
覚えるポイント
面談前には機能、合併症、社会状況の情報を揃える。主治医意見書は申請後に市町村の依頼を受けて書く。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第104回医師国家試験問題および正答
- 介護保険法（e-Gov法令データ）
- 公的介護保険制度の現状と今後の役割（厚生労働省 老健局）
- Stroke rehabilitation in adults: Recommendations（NICE NG236）
- Stroke Rehabilitation – MSD Manual Professional Edition
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。