第104回医師国家試験 B58（2010年）
正答：b
問題
次の文を読み、56〜58の問いに答えよ。
76歳の男性。発熱と呼吸困難とを主訴に来院した。
現病歴：2か月前から嚥下障害を自覚していたが放置していた。5日前から水分摂取時にむせるようになった。昨日から熱感と呼吸困難とを自覚している。6か月間に8kgの体重減少を認めた。
既往歴・家族歴：特記すべきことはない。
現症：意識は清明。身長170cm、体重52kg。体温38.9℃。脈拍104/分、整。血圧150/88mmHg。左下肺野にcoarse cracklesを聴取する。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。下肢に浮腫を認めない。
検査所見：尿所見：蛋白（−）、糖（−）。血液所見：赤血球325万、Hb 10.1g/dl、Ht 30％、白血球9,800、血小板37万。血液生化学所見：血糖88mg/dl、総蛋白5.6g/dl、アルブミン2.6g/dl、クレアチニン0.9mg/dl、総ビリルビン1.0mg/dl、AST 30IU/l、ALT 22IU/l、ALP 198IU/l（基準115〜359）、アミラーゼ138IU/l（基準37〜160）。胸部造影CT（別冊No. 8A、B、C）を別に示す。
治療として適切でないのはどれか。
a．気管内ステント留置
b．内視鏡的粘膜切除術
c．中心静脈栄養
d．抗癌化学療法
e．胃瘻造設術
正答の理由
CTで気管周囲まで腫瘍が広がる進行癌に、粘膜にとどまる病変の治療である内視鏡的粘膜切除術は適応になりません。全身状態を整え、気道と栄養を確保しながら全身治療を検討します。公式正答はbです。
画像の見方
Aでは気管の背側から左側に軟部組織が広がり、気管後壁を内腔側へ押しています。Bでは厚い軟部組織が気管を取り囲み、気管の石灰化した軟骨の背側にも空気が広がって、気管の空気とつながっているように見えます。腫瘍の気管浸潤と食道気管瘻を強く疑う像ですが、確定には内視鏡や気管支鏡での確認が必要です。Cの肺野条件では左下葉背側の胸膜下に斑状の濃度上昇があり、誤嚥性肺炎に合う所見です。
各選択肢の検討
a．気管内ステント留置。誤答（適切）。気道狭窄や瘻孔のある悪性病変で気道を確保する手段です。食道ステントと組み合わせて考えることもあります。
b．内視鏡的粘膜切除術。正答（適切でない）。適応はTis、T1aなど、超音波内視鏡で浅いと確認された早期病変です。気管周囲に進展した本例は適応になりません。
c．中心静脈栄養。誤答（適切）。経口摂取で誤嚥を繰り返し、アルブミン2.6g/dlと低栄養があるため、経口を止めて栄養を補う選択肢の一つです。
d．抗癌化学療法。誤答（適切）。切除不能の局所進行癌では全身治療の対象です。MSDでは放射線は気管食道瘻があると腫瘍の縮小で瘻孔が拡大するため禁忌とされ、併用の判断には瘻孔の評価が必要です。肺炎の治療を先に行うことも前提になります。
e．胃瘻造設術。誤答（適切）。ESGE指針は食道ステントの代わりの栄養経路に経皮的栄養チューブを挙げ、MSDも一時的な胃瘻に触れています。経口摂取が誤嚥につながる本例の経腸栄養の手段になります。
覚えるポイント
内視鏡的切除の対象は表在の早期癌。切除不能の局所進行癌は全身治療に、気道確保と栄養管理を組み合わせる。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第104回医師国家試験問題および正答
- Esophageal Cancer – MSD Manual Professional Edition
- Esophageal cancer practice guidelines 2022 edited by the Japan esophageal society: part 1
- Esophageal stenting for benign and malignant disease: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline – Update 2021
- Endoscopic management of tracheoesophageal fistulas: a narrative review
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。