第104回医師国家試験 B57（2010年）
正答：a
問題
次の文を読み、56〜58の問いに答えよ。
76歳の男性。発熱と呼吸困難とを主訴に来院した。
現病歴：2か月前から嚥下障害を自覚していたが放置していた。5日前から水分摂取時にむせるようになった。昨日から熱感と呼吸困難とを自覚している。6か月間に8kgの体重減少を認めた。
既往歴・家族歴：特記すべきことはない。
現症：意識は清明。身長170cm、体重52kg。体温38.9℃。脈拍104/分、整。血圧150/88mmHg。左下肺野にcoarse cracklesを聴取する。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。下肢に浮腫を認めない。
検査所見：尿所見：蛋白（−）、糖（−）。血液所見：赤血球325万、Hb 10.1g/dl、Ht 30％、白血球9,800、血小板37万。血液生化学所見：血糖88mg/dl、総蛋白5.6g/dl、アルブミン2.6g/dl、クレアチニン0.9mg/dl、総ビリルビン1.0mg/dl、AST 30IU/l、ALT 22IU/l、ALP 198IU/l（基準115〜359）、アミラーゼ138IU/l（基準37〜160）。胸部造影CT（別冊No. 8A、B、C）を別に示す。
診断法として適切でないのはどれか。
a．上部消化管バリウム造影
b．上部消化管内視鏡検査
c．超音波内視鏡検査
d．頸部超音波検査
e．気管支鏡検査
正答の理由
水分でむせて誤嚥性肺炎を起こしており、CTからも気道との交通を疑う状況です。公式正答はaです。出題の理由は公表されていませんが、肺炎の最中に経口造影で造影剤をさらに誤嚥させる危険を問うたものと考えられます。ただしバリウムが常に禁忌というわけではありません。米国の造影剤マニュアルでは、誤嚥すれば肺に残って炎症を起こしうるとしつつ、ガストログラフィンのような高浸透圧造影剤こそ肺水腫の危険があり、誤嚥の危険がある患者で水溶性造影剤を使うなら低・等浸透圧を勧めています。瘻孔の総説にはバリウム造影で確認するとの記載もあります。本例でまず行うのは内視鏡と気管支鏡です。
画像の見方
Aでは気管の背側から左側に軟部組織が広がり、気管後壁を内腔側へ押しています。Bでは厚い軟部組織が気管を取り囲み、気管の石灰化した軟骨の背側にも空気が広がって、気管の空気とつながっているように見えます。腫瘍の気管浸潤と食道気管瘻を強く疑う像ですが、確定には内視鏡や気管支鏡での確認が必要です。Cの肺野条件では左下葉背側の胸膜下に斑状の濃度上昇があり、誤嚥性肺炎に合う所見です。
各選択肢の検討
a．上部消化管バリウム造影。正答（適切でない）。バリウムは不活性ですが、肺に病変があると排出が遅れて残存し、炎症を起こすことがあり、大量に誤嚥すれば急性の呼吸障害や肺炎を招きます。誤嚥性肺炎の最中で、内視鏡で組織診断もできる本例では、優先して行う検査ではありません。
b．上部消化管内視鏡検査。誤答（適切）。食道癌が疑われる患者に必須の検査で、細胞診と生検で組織診断を確定します。
c．超音波内視鏡検査。誤答（適切）。腫瘍の壁深達度と所属リンパ節の評価に用います。
d．頸部超音波検査。誤答（適切）。食道癌は頸部や鎖骨上のリンパ節に転移しやすく、その検索に低侵襲で役立ちます。
e．気管支鏡検査。誤答（適切）。気管への浸潤や瘻孔の有無を直接観察でき、治療方針と気道ステントの判断に直結します。
覚えるポイント
誤嚥や気道との交通が疑われるときの経口造影は慎重に（高浸透圧造影剤は特に避ける）。食道癌の診断は内視鏡と生検、進展度はCT・超音波内視鏡・気管支鏡で評価する。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第104回医師国家試験問題および正答
- ACR Manual on Contrast Media 2023（Internet Archive保存版）
- Esophageal Cancer – MSD Manual Professional Edition
- Endoscopic management of tracheoesophageal fistulas: a narrative review
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。