第104回医師国家試験 B56（2010年）
正答：b・d
問題
次の文を読み、56〜58の問いに答えよ。
76歳の男性。発熱と呼吸困難とを主訴に来院した。
現病歴：2か月前から嚥下障害を自覚していたが放置していた。5日前から水分摂取時にむせるようになった。昨日から熱感と呼吸困難とを自覚している。6か月間に8kgの体重減少を認めた。
既往歴・家族歴：特記すべきことはない。
現症：意識は清明。身長170cm、体重52kg。体温38.9℃。脈拍104/分、整。血圧150/88mmHg。左下肺野にcoarse cracklesを聴取する。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。下肢に浮腫を認めない。
検査所見：尿所見：蛋白（−）、糖（−）。血液所見：赤血球325万、Hb 10.1g/dl、Ht 30％、白血球9,800、血小板37万。血液生化学所見：血糖88mg/dl、総蛋白5.6g/dl、アルブミン2.6g/dl、クレアチニン0.9mg/dl、総ビリルビン1.0mg/dl、AST 30IU/l、ALT 22IU/l、ALP 198IU/l（基準115〜359）、アミラーゼ138IU/l（基準37〜160）。胸部造影CT（別冊No. 8A、B、C）を別に示す。
この病態に伴う症状はどれか。2つ選べ。
a．黄疸
b．咳嗽
c．下痢
d．嗄声
e．腹部膨満
正答の理由
2か月の嚥下障害、体重減少、水分でのむせ、発熱、左下肺野のcoarse cracklesに、CTの気管周囲の軟部腫瘤、その中で気管とつながるように見える空気、左下葉の肺炎像を合わせると、進行食道癌が気管へ浸潤し、食道気管瘻を疑う状態で肺炎を起こした病態が考えられます。局所の進展で出やすいのは誤嚥や瘻孔による咳嗽と、反回神経麻痺による嗄声です。公式正答はb・dです。
画像の見方
Aでは気管の背側から左側に軟部組織が広がり、気管後壁を内腔側へ押しています。Bでは厚い軟部組織が気管を取り囲み、気管の石灰化した軟骨の背側にも空気が広がって、気管の空気とつながっているように見えます。腫瘍の気管浸潤と食道気管瘻を強く疑う像ですが、確定には内視鏡や気管支鏡での確認が必要です。Cの肺野条件では左下葉背側の胸膜下に斑状の濃度上昇があり、誤嚥性肺炎に合う所見です。
各選択肢の検討
a．黄疸。誤り。総ビリルビン1.0mg/dlでAST・ALT・ALPも基準内です。肝転移や胆道閉塞を示す所見はありません。
b．咳嗽。正しい。誤嚥に加え、食道気道瘻があれば咳、発熱、肺炎が主な症状になります。本例のむせと肺炎に合います。
c．下痢。誤り。食道病変の局所症状ではなく、本例の所見とも結びつきません。
d．嗄声。正しい。腫瘍やリンパ節転移による反回神経の圧迫で声帯麻痺が起こります。胸郭入口から上縦隔に病変がある本例では特に注意します。
e．腹部膨満。誤り。腹部は平坦、軟で、腹水や腸閉塞を示す所見はありません。
覚えるポイント
進行食道癌の局所症状は嚥下障害と体重減少に加え、反回神経麻痺の嗄声、気道への波及や誤嚥による咳嗽・肺炎。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第104回医師国家試験問題および正答
- Esophageal Cancer – MSD Manual Professional Edition
- Esophageal stenting for benign and malignant disease: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline – Update 2021
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。