第104回医師国家試験 B49（2010年）
正答：d
問題
70歳の女性。山菜採りに出かけ、約30分前に多数のスズメバチに刺され、家族に伴われて来院した。スズメバチに刺された既往がある。意識レベルはJCS I−1。呼吸困難を訴える。全身の皮膚が紅潮し、頭部と四肢とに多数の刺傷がある。呼吸数30/分。脈拍120/分、整。血圧60/40mmHg。心音に異常を認めない。全肺野にwheezesを聴取する。動脈血ガス分析（自発呼吸、room air）：pH 7.45、PaO2 68Torr、PaCO2 36Torr、HCO3− 24mEq/l。
処置として適切でないのはどれか。
a．アドレナリン皮下注
b．アミノフィリン静注
c．副腎皮質ステロイド静注
d．塩酸イソプロテレノール静注
e．フェイスマスクによる酸素吸入
正答の理由
刺傷後30分の皮膚紅潮、喘鳴、血圧60/40mmHgはアナフィラキシーショックです。イソプロテレノールはα作用がほとんどないβ刺激薬で、末梢血管抵抗と拡張期圧を下げ頻脈も強めるため、この状態には不適切です。公式正答はdです。ただしa〜cをそのまま標準の初期治療と読まないよう注意が必要で、aの皮下注は当時の指針でも筋注に置き換えられていました（各肢参照）。
各選択肢の検討
a．アドレナリン皮下注。誤答（公式キー上は不適切としない。薬剤は第一選択）。アドレナリンは治療の中心です。ただし経路は、2008年の厚労省マニュアルと英国指針ですでに筋注で、英国指針は皮下注を効果が劣るとして勧めていません。現行のMSDは皮下投与にも触れつつ、吸収は大腿外側の筋注が最もよいとしています。公式正答がdであることは、皮下注が最善の経路であることを意味しません。
b．アミノフィリン静注。誤答（公式キー上は不適切としない）。全肺野のwheezesに対する追加の気管支拡張薬です。2008年の英国指針はサルブタモールなどと並べて静注アミノフィリンを挙げ、2021年版も薬剤量の表に載せて、アドレナリンに反応しない重い呼吸症状には吸入・静注の気管支拡張薬を加えるとしています。ただしアドレナリンの代わりではなく、MSDが挙げるのは吸入β2刺激薬です。
c．副腎皮質ステロイド静注。誤答（公式キー上は不適切としない）。2008年の英国指針では、遷延する反応を防ぐ・短くする可能性があるとして初期蘇生後の投与が挙げられていました。2021年版ではルーチン投与は勧めず、難治例や喘息・ショックの持続例で蘇生後に考慮する位置づけで、アドレナリンの代わりにはなりません。
d．塩酸イソプロテレノール静注。正答（適切でない）。非選択的β刺激で末梢血管抵抗と拡張期圧を下げるので、血管拡張が主体のこのショックでは血圧低下を助長しかねません。添付文書では頻脈が禁忌で、アドレナリンとの同時投与も重篤な不整脈の危険から避けるとされています。
e．フェイスマスクによる酸素吸入。誤答（適切な処置）。呼吸困難とPaO2 68Torrの低酸素があり、酸素投与は必須です。上気道浮腫が進めば早期の気管挿管も考えます。
覚えるポイント
アナフィラキシーの中心はアドレナリンで、現在は大腿外側への筋注。α作用がほとんどなく血管を拡張させるイソプロテレノールはこのショックに適さない。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第104回医師国家試験問題および正答
- Anaphylaxis – MSD Manual Professional Edition
- Emergency treatment of anaphylaxis: Guidelines for healthcare providers（Resuscitation Council UK, 2021）
- Isoproterenol Hydrochloride Injection prescribing information（DailyMed）
- 重篤副作用疾患別対応マニュアル アナフィラキシー（厚生労働省、平成20年3月）
- Emergency treatment of anaphylactic reactions: Guidelines for healthcare providers（Resuscitation Council UK, January 2008、Internet Archive保存版）
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。