第104回医師国家試験 A43（2010年）
正答：c
問題
72歳の男性。オートバイで走行中に乗用車と衝突したため搬入された。既往歴と家族歴とに特記すべきことはない。意識レベルはJCS II-20。呼吸数16/分。脈拍64/分、整。血圧136/80 mmHg。全身の擦過傷と左前額部の皮下血腫とを認める。両鼻孔から淡血性の液体の流出があった。入院時の頭部単純CT(別冊No. 20A、B、C)を別に示す。
この患者でみられないのはどれか。
a．髄液漏
b．気脳症
c．水頭症
d．硬膜外血腫
e．くも膜下出血
正答の理由
両鼻孔からの淡血性の液体は髄液鼻漏を疑う所見で、頭部外傷とあわせて頭蓋底骨折を考えます。CTでは、No. 20Aの頭蓋底付近とNo. 20Bの左前頭部に頭蓋内の空気の低吸収があり、左前頭葉に脳挫傷を疑う高吸収があります。さらにNo. 20Aの脳底部の脳槽付近とNo. 20Bの左前頭部の脳溝に沿う高吸収、No. 20Cの左側方の円蓋部で頭蓋骨内側に接する凸レンズ状の高吸収がみられます。一方、No. 20Bで側脳室は拡大しておらず、この入院時CTで水頭症とはいえないため、公式正答はcです。CT所見は原本画像の目視によるもので、公式の読影文は公表されていません。
画像の見方
患者の左側で、前額部の皮下血腫、頭蓋内の空気(No. 20A・B)、前頭葉の高吸収(No. 20B)、側方の円蓋部で頭蓋骨内側に接する凸レンズ状の高吸収(No. 20C)を認める。脳底部の脳槽付近にも高吸収があり(No. 20A)、側脳室の拡大はない(No. 20B)。
各選択肢の検討
a．髄液漏。みられる。頭蓋底骨折で硬膜が裂けると髄液が鼻や耳へ漏れます。淡血性の鼻漏がこれに合致します。
b．気脳症。みられる。No. 20A・Bで頭蓋内に空気の低吸収があります。外傷性頭蓋底骨折の報告では、気脳症は髄液漏の独立した予測因子とされています。
c．水頭症。みられない(正答)。No. 20Bで側脳室は拡大しておらず、脳室拡大を示す所見がありません。これは入院時CTでの判断です。
d．硬膜外血腫。みられる。No. 20Cで向かって右(患者の左)の側方の円蓋部に、頭蓋骨内側に接する凸レンズ状の高吸収があります。硬膜外血腫のCT像に合致します。
e．くも膜下出血。みられる。No. 20Aの脳底部の脳槽付近と、No. 20Bの左前頭部の脳溝に沿う高吸収があり、外傷性くも膜下出血に合致します。
覚えるポイント
鼻からの淡血性液は髄液漏を疑う。頭部外傷のCTは空気・出血の部位・脳室の大きさを順に確認する。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第104回医師国家試験問題および正答
- Traumatic Brain Injury (TBI)
- Cerebrospinal fluid leak following traumatic skull base fractures: Predictors and outcomes
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。