第104回医師国家試験 A42（2010年）
正答：a
問題
62歳の男性。四肢のしびれと歩行障害とを主訴に妻に伴われて来院した。4年前から手の動かしにくさとしびれ感とを感じていた。1年前から階段を下りるときに手すりが必要になったが、医療機関を受診しなかった。昨日、敷居に足が引っかかりよろめいてから四肢のしびれが強くなり、自力で歩けなくなった。健康診断で軽度の糖尿病を指摘されたことがある。家族歴と生活歴とに特記すべきことはない。意識は清明。身長167 cm、体重67 kg。坐位はとれるが、介助しても立位は不可能。徒手筋力テストでは上下肢ともほぼ3 (fair)である。深部腱反射は上腕二頭筋以下すべて亢進し、Babinski徴候は陽性である。四肢に末梢優位の表在感覚低下を認める。明らかな膀胱・直腸障害はない。頸椎エックス線写真の側面像(別冊No. 19A)と頸椎単純CT(別冊No. 19B)とを別に示す。
治療方針として適切なのはどれか。
a．安静
b．作業療法
c．放射線治療
d．固形食の制限
e．硬膜外ブロック
正答の理由
数年来の頸髄症状がつまずき程度の軽微な外力で急に悪化しました。側面像では椎体後方に沿う骨化が縦に連なるように見え、CTでは椎体後方の高吸収の骨化が脊柱管を占めています。頸椎後縦靱帯骨化症(OPLL)に伴う脊髄障害の急性増悪と考えます。選択肢の中では頸椎の安静・外固定で脊髄を保護するaが公式正答です。ただし、これは選択肢の範囲での答えです。難病情報センターの解説のとおり症状が重度の場合は手術治療を行うので、立位不能の本症例では安静だけで終わらせず、固定のうえで手術適応を速やかに評価する必要があります。
画像の見方
側面像で椎体後方に骨化を疑う連続した陰影、CTで椎体後方に脊柱管を狭める高吸収の骨化を認める。
各選択肢の検討
a．安静。正しい。OPLLの保存治療では頸椎カラーなどによる安静保持で、圧迫された脊髄を保護します。頸椎を後ろへ反らす姿勢は避けます。
b．作業療法。誤り。急性増悪の直後に優先するのは脊髄の保護で、機能訓練は安定化や治療方針の決定後に検討します。
c．放射線治療。誤り。靱帯の骨化は放射線で縮小させる病変ではなく、この圧迫性脊髄症の治療になりません。
d．固形食の制限。誤り。本症例は嚥下障害を訴えておらず、食形態の制限は問題の脊髄障害を改善しません。
e．硬膜外ブロック。誤り。痛みの緩和を目的とする手技で、脊髄の機械的圧迫による麻痺を改善しません。脊柱管が狭い頸椎で第一の方針にもなりません。
覚えるポイント
OPLLは軽微な外傷で急に悪化しうる。保存治療の基本は頸椎の安静・外固定で、重度なら手術を検討する。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。