第104回医師国家試験 A36（2010年）
正答：c
問題
80歳の女性。腹痛を主訴に来院した。本日0時ころから右側腹部痛が出現した。9時ころ自宅近くの診療所で抗コリン薬と非ステロイド性抗炎症薬とを投与されたが、腹痛は改善しなかった。午後から発熱が出現したため、15時ころに来院した。数か月前から尿混濁に気付いていたが、排尿に異常はなく、尿失禁は認めなかった。50歳時に子宮頸癌で子宮全摘術の既往がある。意識レベルはJCS Ⅰ-2。体温38.0 ℃。脈拍80/分、整。血圧158/78 mmHg。心尖部に2/6度の収縮期雑音を認める。呼吸音に異常を認めない。腹部は平坦で、右側腹部に軽度の圧痛を認める。筋緊張と反跳痛とは認めない。右肋骨脊柱角に叩打痛を認める。尿所見：蛋白2＋、糖（－）、細菌1＋、潜血3＋、沈渣に赤血球100以上/1視野、白血球100以上/1視野。血液所見：赤血球337万、Hb 10.7 g/dl、Ht 32 %、白血球15,000（桿状核好中球7 %、分葉核好中球88 %、好酸球0 %、好塩基球0 %、単球1 %、リンパ球4 %）、血小板18万。血液生化学所見：血糖185 mg/dl、アルブミン3.4 g/dl、尿素窒素20 mg/dl、クレアチニン1.1 mg/dl、Na 135 mEq/l、K 3.9 mEq/l、Cl 103 mEq/l。CRP 6.9 mg/dl。腹部造影CT（別冊No.15）を別に示す。
考えられるのはどれか。
a．骨盤腹膜炎
b．急性膀胱炎
c．急性腎盂腎炎
d．汎発性腹膜炎
e．無症候性細菌尿
正答の理由
発熱、右側腹部痛、右肋骨脊柱角の叩打痛、膿尿と細菌尿、炎症反応の上昇がそろい、急性腎盂腎炎です。CTでは右腎の造影が不均一で、腎盂も低吸収に拡張してみえます。腎盂の拡張があれば閉塞機転の有無を確認し、閉塞があれば抗菌薬だけでなく解除が必要です。高齢者では症状が非典型となることがあります。
画像の見方
画像の左側（患者の右）にある腎で、実質に造影不良域があって不均一となり、中央の腎盂は低吸収に広がっています。脊椎は変形と硬化が強く、体幹も傾いています。結石など閉塞の原因はこの1枚では断定しません。
各選択肢の検討
a．骨盤腹膜炎。誤り。骨盤内炎症性疾患は発熱とともに下腹部・骨盤痛が中心です。本例の痛みは右側腹部で腹膜刺激症状がなく、肋骨脊柱角の叩打痛と腎の異常は腎盂腎炎を示します。
b．急性膀胱炎。誤り。頻尿、排尿痛など下部尿路症状が主体です。発熱、側腹部痛、肋骨脊柱角の叩打痛は腎盂腎炎で典型的で、本例は排尿に異常がなくこれらの所見があります。
c．急性腎盂腎炎。正しい。発熱、側腹部痛、肋骨脊柱角の叩打痛、膿尿の組合せが典型で、CTの右腎の変化も一致します。
d．汎発性腹膜炎。誤り。筋性防御、筋硬直、反跳痛は腹膜刺激を示す所見です。本例は腹部平坦で筋緊張も反跳痛もありません。
e．無症候性細菌尿。誤り。定義上、尿路感染の症状や徴候がない細菌尿です。本例は発熱と疼痛があり当てはまりません。
覚えるポイント
発熱＋肋骨脊柱角叩打痛＋膿尿は急性腎盂腎炎。腎盂拡張があれば閉塞の解除を考える。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第104回医師国家試験問題および正答
- Bacterial Urinary Tract Infections – Infectious Disease – MSD Manual Professional Edition
- Acute Abdominal Pain – Gastroenterology – MSD Manual Professional Edition
- Pelvic Inflammatory Disease (PID) – Gynecology and Obstetrics – MSD Manual Professional Edition
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。