第104回医師国家試験 A33（2010年）
正答：b・e
問題
66歳の女性。倦怠感と腰痛とを主訴に来院した。半年程前から倦怠感があり徐々に増悪していたが、昨夕から急に腰痛を生じた。意識は清明。身長165 cm、体重58 kg。体温35.8 ℃。脈拍88/分、整。血圧128/76 mmHg。肝・脾を触知しない。尿所見：蛋白1＋、糖（－）。血液所見：赤血球320万、Hb 9.8 g/dl、Ht 30 %、網赤血球1.2 %、白血球6,300（桿状核好中球4 %、分葉核好中球56 %、好酸球3 %、好塩基球1 %、単球4 %、リンパ球32 %）、血小板13万。血液生化学所見：血糖96 mg/dl、総蛋白9.8 g/dl、アルブミン3.4 g/dl、尿素窒素38 mg/dl、クレアチニン2.1 mg/dl、尿酸8.2 mg/dl、総コレステロール212 mg/dl、トリグリセリド120 mg/dl、総ビリルビン1.0 mg/dl、直接ビリルビン0.4 mg/dl、AST 28 IU/l、ALT 32 IU/l、LD 280 IU/l（基準176～353）、Na 142 mEq/l、K 4.2 mEq/l、Cl 102 mEq/l、Ca 10.4 mg/dl、P 4.0 mg/dl。血清蛋白電気泳動検査結果（別冊No.14）を別に示す。
次に行う検査はどれか。2つ選べ。
a．腎生検
b．骨髄穿刺
c．胸腹部造影CT
d．血清可溶性IL-2受容体値測定
e．血清β2-ミクログロブリン値測定
正答の理由
総蛋白が高くアルブミンとの差が大きい高グロブリン血症で、電気泳動のγ分画に鋭いピークがあります（M蛋白）。貧血、腎機能障害、補正すると高めのCa（アルブミン補正で約11 mg/dl）、急な腰痛もあるので多発性骨髄腫を考えます。形質細胞の増加を確認する骨髄検査と、病期・予後を評価するβ2-ミクログロブリンが公式正答です。現在は血清・尿の免疫固定法や遊離軽鎖、PET-CTまたは全身MRIも用います。
画像の見方
γ分画に幅の狭い鋭いピーク（M蛋白のパターン）があり、多クローン性の幅広い増加とは異なります。
各選択肢の検討
a．腎生検。誤り。腎障害は軽鎖の尿細管沈着や高カルシウム血症など骨髄腫の合併症として説明でき、初期評価に挙げられるのは血清・尿検査、骨髄検査、骨の画像です。腎生検を先に行う検査ではありません。
b．骨髄穿刺。正しい。多発性骨髄腫の診断に必須で、形質細胞の増加を確認し、細胞遺伝学的検査にも用います。
c．胸腹部造影CT。誤り。骨病変の評価には全身骨X線に加えPET-CTや全身MRIが挙げられます。脱水と高浸透圧造影剤はBence Jones蛋白尿のある患者で急性腎不全を誘発することがあり、クレアチニン2.1 mg/dlの本例で次に行う検査ではありません。
d．血清可溶性IL-2受容体値測定。誤り。リンパ腫の診断や予後の指標として検討される血清マーカーで、感染症や自己免疫疾患でも上昇します。骨髄腫の初期評価に挙げられる検査ではありません。
e．血清β2-ミクログロブリン値測定。正しい。アルブミンとともに病期分類に使う予後因子で、診断がほぼ確実な時点で測定します。腎機能でも上昇する点に注意します。
覚えるポイント
γ分画の鋭いピークに貧血・腎障害・腰痛があれば骨髄腫。骨髄検査で確認しβ2-MGで病期を決める。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第104回医師国家試験問題および正答
- Multiple Myeloma – Hematology – MSD Manual Professional Edition
- Performance of serum soluble interleukin-2 receptor as a diagnostic marker for lymphoma in patients with fever
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。