第104回医師国家試験 A31（2010年）
正答：a
問題
74歳の男性。黄疸と灰白色便とを主訴に来院した。意識は清明。身長167 cm、体重56 kg。体温37.6 ℃。脈拍80/分、整。血圧124/68 mmHg。眼瞼結膜に貧血を認めない。眼球結膜に黄染を認める。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟。上腹部に軽度の圧痛を認めるが、反跳痛や筋性防御を認めない。肝・脾を触知しない。腫瘤を触知しない。血液所見：赤血球410万、Hb 12.8 g/dl、Ht 37 %、白血球10,700、血小板21万。血液生化学所見：総蛋白6.7 g/dl、アルブミン2.8 g/dl、総ビリルビン14.2 mg/dl、直接ビリルビン10.0 mg/dl、AST 125 IU/l、ALT 278 IU/l、ALP 1,240 IU/l（基準115～359）、γ-GTP 1,440 IU/l（基準8～50）、アミラーゼ125 IU/l（基準37～160）。免疫学所見：CRP 0.2 mg/dl、CEA 15.3 ng/ml（基準5以下）、CA19-9 15,380 U/ml（基準37以下）。内視鏡的逆行性胆管膵管造影写真〈ERCP〉（別冊No.13）を別に示す。
処理としてまず行うのはどれか。
a．内視鏡的経鼻胆管ドレナージ
b．内視鏡的膵管ドレナージ
c．内視鏡的胆管拡張術
d．腹腔鏡下胆嚢摘除術
e．内視鏡的除石術
正答の理由
直接型優位の高度黄疸、胆道系酵素の上昇、腫瘍マーカー高値に加え、ERCPで総胆管の下部寄りに狭窄があり上流の胆管が拡張しているので、胆管癌など悪性の胆道閉塞を考えます。まず必要なのは胆汁の流れを確保して黄疸を下げることで、ERCPに続けて行える内視鏡的経鼻胆管ドレナージ（ENBD）が公式正答です。切除を検討する閉塞性黄疸や胆管炎でも術前胆道ドレナージの適応があります。方法にはENBD、ステント留置、経皮経肝法があり、切除できない例では緩和のためステントなどを用います。現在は切除の可否と閉塞部位に応じて選びます。
画像の見方
十二指腸まで進めた内視鏡から胆管を造影しています。総胆管の下部寄りで造影が急に細くなり、その上流の胆管は拡張しています。肝門部の分枝は造影が不十分で、内視鏡の陰影とも重なるので、狭窄の正確な範囲と肝門部の評価はこの1枚では断定しません。
各選択肢の検討
a．内視鏡的経鼻胆管ドレナージ。正しい。狭窄の上流へチューブを置いて胆汁を体外へ出し、減黄と胆道感染の制御を図る処置で、ERCPに続けて行えます。
b．内視鏡的膵管ドレナージ。誤り。アミラーゼは基準内で膵炎の所見はなく、黄疸の原因である胆管の閉塞は解除できません。
c．内視鏡的胆管拡張術。誤り。拡張だけでは胆汁の流れを保つ排出路が残らず、減黄を確実にする処置とはいえません。悪性狭窄の減黄で挙げられるのはドレナージやステント留置です。
d．腹腔鏡下胆嚢摘除術。誤り。胆嚢を取っても胆管の閉塞は解除できません。胆管癌の根治手術は部位に応じた切除で、胆嚢摘除では対応できません。
e．内視鏡的除石術。誤り。ERCPの主な所見は結石の陰影欠損ではなく狭窄で、CA19-9とCEAの高値も含めて腫瘍を考えます。除石では狭窄は解除できません。
覚えるポイント
悪性胆道閉塞の黄疸には、まず胆道ドレナージで減黄する。切除可能性を踏まえて方法を選ぶ。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第104回医師国家試験問題および正答
- Tumors of the Gallbladder and Bile Ducts – Hepatology – MSD Manual Professional Edition
- The methods of preoperative biliary drainage for resectable hilar cholangiocarcinoma patients: A protocol for systematic review and meta analysis
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。