第104回医師国家試験 A24（2010年）
正答：c・e
問題
62歳の女性。高血圧を主訴に来院した。10年前から高血圧を指摘され、様々な降圧薬を内服したが、正常血圧の維持が困難であった。意識は清明。身長154 cm、体重40 kg。体温36.4 ℃。脈拍76/分、整。血圧160/96 mmHg。心尖部にⅣ音を聴取する。肝・脾を触知しない。臍周囲に血管性雑音を認める。下肢に浮腫を認めない。尿所見：蛋白（－）、糖（－）。血液所見：赤血球416万、Hb 12.2 g/dl、Ht 32 %、白血球6,800、血小板28万。血液生化学所見：血糖96 mg/dl、総蛋白7.2 g/dl、アルブミン4.6 g/dl、尿素窒素20 mg/dl、クレアチニン1.0 mg/dl、尿酸6.0 mg/dl、総コレステロール272 mg/dl、トリグリセリド160 mg/dl、Na 140 mEq/l、K 3.4 mEq/l、Cl 106 mEq/l。腹部造影CT血管写真〈腹部CTA〉（別冊No.6）を別に示す。
異常値が予測されるのはどれか。2つ選べ。
a．TSH
b．コルチゾール
c．アルドステロン
d．エストラジオール
e．血漿レニン活性〈PRA〉
正答の理由
治療抵抗性の高血圧、臍周囲の血管雑音、軽い低カリウム血症があり、CTAで腎動脈に糸状に細い部分がみられるので腎血管性高血圧を考えます。腎動脈の狭窄や閉塞で傍糸球体細胞からレニンが放出されるとPRAが上がり、続いてアルドステロンも上がります（二次性アルドステロン症）。公式正答はc・eです。
画像の見方
腹部大動脈と分枝の3次元像です。大動脈壁には石灰化様の不整がみられます。画面右側の腎動脈は起始部に近い区間が糸状に細く、その先で太さが戻っており、高度の狭窄を疑います。1方向の再構成像で左右の表示もないので、狭窄の左右と程度はこの画像だけでは断定しません。
各選択肢の検討
a．TSH。誤り。甲状腺機能の指標で、腎動脈狭窄の機序とは関係がなく、頻脈はなく甲状腺腫の記載もありません。
b．コルチゾール。誤り。問題文に満月様顔貌や中心性肥満などCushing症候群を示す記載がなく、体重40 kgの本例で異常は予測しにくいものです。
c．アルドステロン。正しい。レニン・アンジオテンシン系の亢進で分泌が増え、低カリウム血症の一因になります。PRAとの両方の高値は二次性アルドステロン症を示します。
d．エストラジオール。誤り。62歳では通常閉経後で低値は生理的であり、腎血管性高血圧の病態にも直接関わりません。
e．血漿レニン活性〈PRA〉。正しい。狭窄腎の灌流圧低下がレニン放出を刺激するため上昇が予測されます。
覚えるポイント
腎動脈狭窄ではレニンとアルドステロンがともに上がる（二次性）。低レニンの原発性アルドステロン症との違いを押さえる。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第104回医師国家試験問題および正答
- Renovascular Hypertension – Cardiology – MSD Manual Professional Edition
- Primary Aldosteronism – Endocrinology – MSD Manual Professional Edition
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。