第103回医師国家試験 G62（2009年）
正答：c
問題
次の文を読み、62〜64の問いに答えよ。
56歳の男性。心窩部痛を主訴に妻に伴われて来院した。
現病歴：昨晩、夕食後に心窩部痛と悪心とを自覚した。心窩部痛は次第に増強し、背部痛も伴うようになった。
既往歴：30歳代から肝機能障害を指摘されている。
生活歴：飲酒は日本酒3合/日を30年間。喫煙は20本/日を36年間。
家族歴：父親が胃癌、母親が高血圧。
現症：意識はやや混濁。身長168 cm、体重58 kg。体温37.8℃。呼吸数40/分、脈拍120/分、整。血圧100/56 mmHg。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部はやや膨隆して、上腹部に圧痛と抵抗とを認める。肝・脾を触知しない。下肢に浮腫を認めない。
検査所見：尿所見：蛋白(−)、糖1+。血液所見：赤血球450万、Hb 12.6 g/dl、Ht 39%、白血球18,800（桿状核好中球61%、分葉核好中球10%、好酸球2%、好塩基球2%、単球5%、リンパ球20%）、血小板6.9万。血液生化学所見：HbA1c 7.6%、総蛋白6.0 g/dl、アルブミン3.2 g/dl、クレアチニン2.8 mg/dl、尿酸7.8 mg/dl、総コレステロール180 mg/dl、トリグリセリド140 mg/dl、総ビリルビン1.2 mg/dl、直接ビリルビン0.3 mg/dl、AST 130 IU/l、ALT 150 IU/l、ALP 380 IU/l（基準115〜359）、γ-GTP 130 IU/l（基準8〜50）、アミラーゼ2,400 IU/l（基準37〜160）、Na 142 mEq/l、K 4.0 mEq/l、Cl 112 mEq/l、P 3.0 mg/dl。動脈血ガス分析（自発呼吸、room air）：pH 7.41、HCO3− 26 mEq/l。免疫学所見：CRP 3.2 mg/dl、CEA 2.5 ng/ml（基準5以下）、CA19-9 18 U/ml（基準37以下）、CA125 120 U/ml（基準35以下）。
まず行うのはどれか。
a．上部消化管内視鏡検査
b．腹部血管造影
c．腹部単純CT
d．磁気共鳴胆管膵管撮影〈MRCP〉
e．ポジトロンエミッション断層撮影〈PET〉
正答の理由
大酒家に背部痛を伴う心窩部痛が起こり、アミラーゼが2,400 IU/lと高値です。意識混濁、頻呼吸、頻脈、血小板低下、腎機能障害を伴うので、重症の急性膵炎を考えます。膵腫大や壊死、合併症、他の急性腹症を短時間で評価できるCTを先に行います。公式正答はcです。CT評価の標準は造影で、膵壊死の診断には造影が必要です。ただしクレアチニン2.8 mg/dlなので造影は腎機能を考えて判断します。単純CTでも膵周囲の炎症の広がりは評価できます。
各選択肢の検討
a．上部消化管内視鏡検査。誤り。重症の疑いで全身状態が悪く、膵炎の評価にも役立ちません。
b．腹部血管造影。誤り。動注や止血を考える場合の侵襲的な手技で、最初の診断には使いません。
c．腹部単純CT。正しい。この選択肢の中で、短時間で膵と腹腔内を評価できる検査です。
d．磁気共鳴胆管膵管撮影〈MRCP〉。誤り。総胆管結石の検索に優れますが、不安定な患者の最初の検査ではありません。
e．ポジトロンエミッション断層撮影〈PET〉。誤り。急性腹症の初期評価には用いません。
覚えるポイント
重症急性膵炎を疑えば、全身管理とともに早くCTで評価する。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第103回医師国家試験問題および正答
- MSD Manual Professional: Acute Pancreatitis
- JPN Guidelines for the management of acute pancreatitis: severity assessment of acute pancreatitis
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。