第103回医師国家試験 G46（2009年）
正答：b・d
問題
70歳の女性。突然の呼吸困難のため搬入された。足が不自由で家で寝ていることが多い。意識は清明。身長152 cm、体重60 kg。体温36.5℃。呼吸数40/分。脈拍140/分、整。血圧90/60 mmHg。心音でⅡ音亢進。腹部は平坦で、圧痛と抵抗とを認めない。肝・脾を触知しない。動脈血ガス分析（自発呼吸、room air）：pH 7.46、PaO₂ 68 Torr、PaCO₂ 36 Torr。心電図でⅡ、Ⅲ、aVFのST上昇、V₁₋₃のST変化を認めた。
考えられるのはどれか。2つ選べ。
a．心タンポナーデ
b．肺血栓塞栓症
c．緊張性気胸
d．心筋梗塞
e．心筋炎
正答の理由
臥床がちの高齢者の突然の呼吸困難、頻呼吸、頻脈、低血圧、低酸素血症とⅡ音亢進は肺血栓塞栓症を疑わせ、Ⅱ、Ⅲ、aVFのST上昇は下壁心筋梗塞を疑わせます。心電図は特異的でないため、両方を鑑別に置きます。公式正答はbとdです。心エコー、造影CT、心筋マーカーで区別します。
各選択肢の検討
a．心タンポナーデ。誤り。頸静脈の著明な怒張を伴う低心拍出が特徴で、心嚢液では低電位や電気的交互脈が手がかりです。本問にこれらの記載はなく、Ⅱ音亢進や下壁誘導のST上昇も説明しにくいです。
b．肺血栓塞栓症。正しい。不動は危険因子で、頻呼吸、頻脈、低血圧、低酸素を呈します。ECGの様々なST-T変化は非特異的です。P₂の増強による大きなⅡ音は急性期にはむしろ多くはありません。
c．緊張性気胸。誤り。陽圧換気中や蘇生中に多く、外傷でまれに起こります。循環虚脱を来しますが、本問は片側の呼吸音や胸郭の所見の記載がなく、誘導に沿うST上昇も説明しません。
d．心筋梗塞。正しい。Ⅱ、Ⅲ、aVFのST上昇は急性下壁梗塞の所見です。低血圧があれば右室梗塞の合併も疑います。
e．心筋炎。誤り。感染性では発熱や筋肉痛が先行することがあります。本問は平熱で突然発症であり、まず考える根拠がありません。
覚えるポイント
突然の呼吸困難では肺塞栓と心筋梗塞の両方を鑑別する。ST変化だけで決めない。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第103回医師国家試験問題および正答
- MSD Manual Professional: Pulmonary Embolism (PE)
- MSD Manual Professional: Acute Myocardial Infarction (MI)
- MSD Manual Professional: Pericarditis
- MSD Manual Professional: Pneumothorax
- MSD Manual Professional: Myocarditis
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。