第103回医師国家試験 F28（2009年）
正答：e
問題
次の文を読み、28、29の問いに答えよ。
53歳の男性。1か月以上続く咳と37℃台の微熱とを主訴に来院した。
既往歴：23歳時に肺結核で1年間入院治療した。
家族歴：母（76歳、降圧薬服用中）、妻（51歳、高脂血症薬服用中）、長男（29歳、交通事故による下肢切断で義足装着中）、長男の妻（27歳、気管支喘息で気管支拡張薬服用中）、孫（生後1か月）。
現症：身長165cm、体重55kg。体温37.2℃。呼吸数18/分。脈拍84/分、整。血圧116/72mmHg。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、圧痛や抵抗を認めない。
検査所見：胸部エックス線写真で右上肺野に石灰化陰影とその周囲に軟らかい浸潤陰影とを認める。結核菌の喀痰塗抹検査は陰性であった。
臨床経過：担当医は結核症の可能性が極めて高いと判断し、治療を開始することとした。患者は外来治療を希望していたが、担当医は同居家族の状況から入院治療が必要と判断した。入院後、抗結核薬の4剤併用投与を開始した。治療開始前に行った喀痰培養で結核菌が陽性で、薬剤感受性菌であることが後日判明した。治療開始後2か月目に結核菌培養が陰性となったため退院とした。外来で治療を継続したが、退院4か月後ころから自覚症状と胸部エックス線陰影とが増悪して喀痰塗抹検査が陽性となり、結核菌が証明された。抗結核薬の服用が不規則で飲み残しの多いことが判明し、担当医は入院を指示し規則的な服薬を強く指導した。
初回の入院治療が必要であると判断したのはどの家族のためか。
a．母
b．妻
c．長男
d．長男の妻
e．孫
正答の理由
公式正答はeです。同居する生後1か月の孫は、月齢からBCG接種前である可能性が高く（接種歴は問題文にありません）、乳児は感染すると結核性髄膜炎や全身性の結核のような重い病型が問題になります。厚生労働省のQ&Aも、BCGは乳幼児期の重篤な髄膜炎や全身性結核を防ぐものと説明しています。そのため担当医は、喀痰塗抹陰性でも感染の危険を避けるために入院を選んだと読めます。現在の入院基準は通知で具体化されており、塗抹陰性例は培養等の陽性などの条件で判断します。MSD Manualでは多くの患者は外来治療で、入院の適応に挙げる隔離の例は集団生活の場などです。同居家族はすでに曝露している可能性があるので、入院だけでなく接触者の評価も欠かせません。
各選択肢の検討
a．母。誤り。高血圧で降圧薬を服用中で、高齢ですが、乳児ほど感染後の重症化を避ける必要が大きいとはいえません。
b．妻。誤り。高脂血症の薬で、結核の重症化につながる免疫低下は示されていません。
c．長男。誤り。下肢切断は結核の感染や発症のリスクを上げるものではありません。
d．長男の妻。誤り。気管支拡張薬による喘息治療で、免疫抑制は示されていません。
e．孫。正しい。生後1か月の乳児は感染後の重症化が特に問題となり、最優先で守る対象です。
覚えるポイント
同居する乳児は結核感染で重症化しやすく、入院判断の重要な要素になる。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第103回医師国家試験問題および正答
- 結核とBCGワクチンに関するQ&A（厚生労働省）
- Tuberculosis (TB)（MSD Manual Professional Edition）
- 感染症法における結核患者の入退院及び就業制限の取扱いについて（平成19年健感発第0907001号、平成26年一部改正後全文）
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。