第103回医師国家試験 E64（2009年）
正答：b
問題
次の文を読み、62〜64の問いに答えよ。
30歳の男性。交通事故のため搬入された。乗用車を運転中、急停止した大型トラックに追突し、腹部をハンドルで強打した。
既往歴・家族歴：特記すべきことはない。
現症：意識は清明。身長173cm、体重68kg。体温37.8℃。呼吸数30/分。脈拍116/分、整。血圧106/64mmHg。顔面は蒼白。上腹部に圧痛を認める。右前腕に腫脹を認める。
検査所見：血液所見：赤血球350万、Hb 11.6g/dl、Ht 39％、白血球10,200、血小板15万。血液生化学所見：血糖110mg/dl、総蛋白6.0g/dl、総ビリルビン0.8mg/dl、AST 23IU/l、ALT 16IU/l、LD〈LDH〉252IU/l（基準176〜353）、ALP 230IU/l（基準115〜359）。動脈血ガス分析（自発呼吸、room air）：pH 7.42、PaO2 68Torr、PaCO2 32Torr。
腹部造影CT（別冊No. 6）を別に示す。
認められるのはどれか。
a．脾損傷
b．肝損傷
c．腎損傷
d．腸管損傷
e．後腹膜出血
正答の理由
公式正答はbです。図では肝右葉の外側寄りから内部へ、境界不整で造影が弱い低吸収域が広がっており、肝損傷に合います。WSES指針は血行動態の安定した外傷患者では静脈造影CTを標準としています。AST 23・ALT 16と正常でも否定はできず、MSDマニュアルも肝酵素は有意な臓器損傷の検出に十分な感度・特異度がないとしています。
画像の見方
本解説の読影では、肝右葉の外側寄りから内部へ境界不整の低吸収域があり、周囲の肝実質より造影が弱く見えます。右葉後方の実質は比較的保たれています。この断面に腎は含まれず、脾・消化管も断面が限られるため、それらの損傷の有無は全体像から断定しません。
各選択肢の検討
a．脾損傷。誤り。この断面の脾に明らかな低吸収域は指摘しにくい所見です。ただし1断面だけで脾全体は評価できません。
b．肝損傷。正しい。肝右葉の不整な低吸収域が認められます。
c．腎損傷。誤り。示された断面は門脈枝・胃・脾の高さの上腹部で腎は写っておらず、この図から腎損傷とは言えません。
d．腸管損傷。誤り。この断面で明らかな腸管損傷の所見は言えません。CTは小腸穿孔の感度もやや劣るため、断面が限られる図では判断できません。
e．後腹膜出血。誤り。この断面で大動脈周囲などに血腫と断定できる広がりは指摘しにくい所見です。
覚えるポイント
血行動態が安定した外傷は造影CT。肝酵素が正常でも肝損傷は否定できない。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。