第103回医師国家試験 E41（2009年）
正答：a
問題
21歳の男性。4日前に交通事故のため搬入された。両側大腿骨骨折と筋肉の挫滅とを認めた。2日前から尿量が減少しフロセミド1,000 mgを静注したが、尿量の増加を認めなかった。昨夜から仰臥位での息苦しさが出現した。意識は清明。体温37.2 ℃。呼吸数24/分。脈拍96/分。血圧160/78 mmHg。胸部両側下部にcoarse cracklesを聴取する。血液所見：赤血球244万、Hb6.7 g/dl、Ht20 %。血液生化学所見：総蛋白5.0 g/dl、アルブミン2.6 mg/dl、尿素窒素105 mg/dl、クレアチニン6.9 mg/dl、Na132 mEq/l、K7.0 mEq/l、Cl100 mEq/l、Ca8.4 mg/dl、P2.0 mg/dl、動脈血ガス分析（自発呼吸、room air）：pH7.36、PaO2 96 Torr、PaCO2 34 Torr、HCO3- 18 mEq/l。
直ちに行うのはどれか。
a．血液透析
b．保存血輸血
c．アルブミン静注
d．炭酸カルシウム投与
e．重炭酸ナトリウム投与
正答の理由
筋肉の挫滅後に利尿薬へ反応しない乏尿となり、尿素窒素105 mg/dl、クレアチニン6.9 mg/dlの急性腎障害です。K7.0 mEq/lの高カリウム血症に加え、仰臥位での息苦しさとcracklesから肺うっ血を伴う体液過剰も考えます。KDIGOは生命を脅かす体液・電解質の異常があれば緊急に腎代替療法を始めるよう推奨しており、災害時の挫滅症候群の総説でも体液過剰と高カリウム血症は透析の適応です。公式正答はaです。なお、原本のアルブミンの単位はmg/dlと印字されています。総蛋白5.0 g/dlとの関係からg/dlの誤植と思われますが、問題文は原本のままとしました。
各選択肢の検討
a．血液透析。正しい。高カリウム血症、体液過剰、尿毒症をまとめて是正でき、利尿薬無効の本例に適します。
b．保存血輸血。誤り。Hb6.7 g/dlの貧血はありますが、輸血は容量負荷となり、保存赤血球は腎障害・高カリウム血症の患者でカリウムをさらに上げるおそれがあります。先に行うものではありません。
c．アルブミン静注。誤り。肺うっ血のある乏尿の状態で血管内容量を増やし、呼吸状態を悪化させかねません。カリウムも下げません。
d．炭酸カルシウム投与。誤り。高カリウム血症の心筋保護に静注するのはグルコン酸カルシウムなどです。炭酸カルシウムはリン吸着薬として食前に使うカルシウム塩で、本例はPも高くありません。
e．重炭酸ナトリウム投与。誤り。pHは7.36と基準範囲内で、HCO3- 18 mEq/lの代謝性アシドーシスは呼吸で代償されています。ナトリウムの負荷で体液過剰を悪化させかねず、原因の腎不全も解決しません。
覚えるポイント
利尿薬無効の乏尿に高K血症と肺うっ血がそろえば、緊急透析。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第103回医師国家試験問題および正答
- KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury (2012)
- Management of earthquake-related acute renal injury
- Surgical and critical care management of earthquake musculoskeletal injuries and crush syndrome: A collective review
- Hyperkalemia – MSD Manual Professional Edition
- Acute Kidney Injury (AKI) – MSD Manual Professional Edition
- 輸血のQ&A（日本輸血・細胞治療学会）
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。