第103回医師国家試験 D51（2009年）
正答：a
問題
58歳の男性。食欲不振と意識混濁とを主訴に家族に伴われて来院した。4か月前の健康診断で貧血を指摘されたが放置していた。1か月前から夕方になると軽い腰痛があった。3日前から食欲がなくなり、今朝からぼんやりしているのに家族が気付いた。喫煙は25本/日を28年間。意識レベルはJCS Ⅰ-2。体温37.6℃。脈拍96/分、整。血圧122/74mmHg。胸部では心尖部に2/6度の収縮期雑音を聴取する。呼吸音に異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。尿所見：蛋白2+、糖（－）。血液所見：赤血球286万、Hb8.6g/dl、Ht26%、白血球3,100（桿状核好中球3%、分葉核好中球34%、好塩基球1%、単球4%、リンパ球58%）、血小板5.6万。血液生化学所見：血糖97mg/dl、総蛋白10.8g/dl、アルブミン3.2g/dl、尿素窒素36mg/dl、クレアチニン3.2mg/dl、尿酸9.8mg/dl、総コレステロール132mg/dl、総ビリルビン1.0mg/dl、AST31IU/l、ALT40IU/l、LD〈LDH〉488IU/l（基準176〜353）、ALP534IU/l（基準115〜359）、Na138mEq/l、K5.1mEq/l、Cl104mEq/l、Ca12.6mg/dl。CRP1.8mg/dl。頭部エックス線写真（別冊No.23）を別に示す。
まず行うのはどれか。
a．生理食塩液の点滴静注
b．濃厚赤血球輸血
c．血小板輸血
d．血液透析
e．血漿交換
正答の理由
総蛋白とアルブミンの差が大きい高蛋白血症、貧血、腎障害、高Ca血症、腰痛、頭蓋骨の多発する打ち抜き像から多発性骨髄腫を考えます。Caはアルブミンで補正すると13mg/dl台です（簡易式で12.6＋(4－3.2)＝13.4、MSDの係数0.8/1g/dLなら約13.2）。12mg/dLを超えると錯乱などが起こるので、ぼんやりしている原因と考えられます。ただし高蛋白血症では総Caが見かけ上高くなることがあるので、本来はイオン化Caで確認します。公式正答はaです。まず生理食塩液で脱水を補正し、続いて骨吸収抑制薬（ビスホスホネートなど）と原疾患の治療へ進みます。
画像の見方
頭部側面像。頭蓋冠全体に大小多数の境界明瞭な円形透亮像があり、打ち抜き像（punched-out lesion）に合う。
各選択肢の検討
a．生理食塩液の点滴静注。正しい。高カルシウム血症の治療の第一歩で、脱水を補正して尿中カルシウム排泄を促します。
b．濃厚赤血球輸血。誤り。Hb 8.6g/dlで活動性出血や循環不全の記載もなく、いま優先する治療ではありません。
c．血小板輸血。誤り。血小板5.6万で、出血の記載もありません。予防投与の目安は5,000〜10,000/μL未満で、それよりずっと高い値です。
d．血液透析。誤り。MSDの目安では血清Ca 18mg/dLを超えるなどの場合で、補正しても13mg/dL台の本例ではまず輸液です。腎不全が輸液で改善しない場合は次の選択肢です。
e．血漿交換。誤り。骨髄腫ではまれな過粘稠度症候群が起きたときの治療です（MSD）。本例の意識障害は高Ca血症で説明でき、過粘稠度を示す所見の記載もありません。
覚えるポイント
骨髄腫のCRAB（高Ca、腎障害、貧血、骨病変）。高Ca血症の意識障害はまず生理食塩液。Caはアルブミンで補正。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第103回医師国家試験問題および正答
- Multiple Myeloma – MSD Manual Professional Edition
- Hypercalcemia – MSD Manual Professional Edition
- Blood Products – MSD Manual Professional Edition
- Hypocalcemia – MSD Manual Professional Edition
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。