第103回医師国家試験 D40（2009年）
正答：c・e
問題
36歳の男性。息切れと疲労感とを主訴に来院した。2年前から労作時の息切れを自覚していた。意識は清明。脈拍84/分、整。血圧112/72 mmHg。胸部聴診でⅢ音を聴取するが、心雑音は聴取しない。呼吸音に異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。浮腫を認めない。胸部エックス線写真での心胸郭比66 %。心エコー図（別冊No. 16）を別に示す。
この患者の予後を改善するのはどれか。2つ選べ。
a．強心薬
b．α遮断薬
c．β遮断薬
d．カルシウム拮抗薬
e．アンジオテンシン変換酵素阻害薬
正答の理由
36歳の男性で、Ⅲ音と心胸郭比66 %があり、心エコーで左室が拡大し、拡張末期と収縮末期の内腔の差が小さい状態です。弁膜症を示す心雑音はなく、拡張型心筋症を代表とする収縮不全の慢性心不全を考えます。死亡率を下げる薬はβ遮断薬とACE阻害薬で、公式正答はc・eです。現在の標準はARNI、MRA、SGLT2阻害薬を含む4本柱に広がっていますが、問題の当時も今もβ遮断薬とACE阻害薬系は基本です。
画像の見方
左右に拡張末期と収縮末期の長軸像が並び、左室・右室・大動脈・左房のラベルと10 mmの尺度があります。左室の内腔は大きく、両時相で大きさの差が小さくみえ、収縮の低下を疑います。壁の菲薄化の程度と駆出率は測定していません。弁の詳細な評価やドプラ所見はありません。
各選択肢の検討
a．強心薬。誤り。ジゴキシンは総死亡を下げず、入院を減らす位置づけです。強心薬は予後改善の基本薬ではありません。
b．α遮断薬。誤り。ドキサゾシンは心不全の発症を増やすことが報告され、心不全の予後改善薬ではありません。
c．β遮断薬。正しい。交感神経の過剰な活性化を抑え、死亡率を下げます。急性の非代償期を避け、安定してから少量で始めます。
d．カルシウム拮抗薬。誤り。カルシウム拮抗薬は心不全を悪化させるおそれがあり、他に選択肢がない場合を除いて避けます。
e．アンジオテンシン変換酵素阻害薬。正しい。心不全の基本薬で、咳が出るときはARBに替えます。現在はARNIが優先される場面もあります。
覚えるポイント
収縮不全の予後改善の基本はβ遮断薬とACE阻害薬。現在はARNI・MRA・SGLT2阻害薬も加わる。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第103回医師国家試験問題および正答
- Dilated Cardiomyopathy – Cardiology – MSD Manual Professional Edition
- Chronic Heart Failure – Cardiology – MSD Manual Professional Edition
- Dilated cardiomyopathy
- Medications for Hypertension – Cardiology – MSD Manual Professional Edition
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。