第103回医師国家試験 D39（2009年）
正答：a
問題
1歳の男児。発熱と頸部の腫脹とを主訴に来院した。3日前から38 ℃台の発熱が続き、今朝から頸部の腫脹に気付いた。体温38.7 ℃。脈拍144/分、整。眼球結膜に充血を認める。左頸部に径3 cmのリンパ節1個と径2 cmのリンパ節1個とを触知する。前胸部に紅斑を認める。心音と呼吸音とに異常を認めない。右肋骨弓下に肝を2 cm、左肋骨弓下に脾を1 cm触知する。血液所見：赤血球394万、Hb 10.5 g/dl、Ht 33 %、白血球17,400（桿状核好中球8 %、分葉核好中球71 %、好酸球2 %、好塩基球0 %、単球4 %、リンパ球15 %）、血小板43万。血液生化学所見：総蛋白6.2 g/dl、AST 35 IU/l、ALT 83 IU/l、LD〈LDH〉287 IU/l（基準260〜530）。CRP 8.7 mg/dl。顔面下部の写真（別冊No. 15）を別に示す。
考えられるのはどれか。
a．川崎病
b．悪性リンパ腫
c．伝染性単核球症
d．結核性リンパ節炎
e．Langerhans細胞性組織球症
正答の理由
1歳児の発熱に、眼球結膜充血、口唇の発赤と亀裂、前胸部の紅斑、径1.5 cm以上の頸部リンパ節腫脹が加わり、発熱を含めて川崎病の主要症状6つのうち5つがそろいます（四肢末端の変化は問題文にありません）。ALT上昇、好中球優位の白血球増多、CRP高値も手引きの参考条項に沿うため、公式正答はaです。発熱の日数には注意が必要です。出題当時の改訂第5版の主要症状は「5日以上続く発熱（治療により5日未満で解熱した場合も含む）」で、発熱3日の時点ではこの条件をまだ満たさず、本問は「考えられるのはどれか」を問う形です。2019年の改訂第6版は早期診断・早期治療のため発熱の日数の条件を外し、現在の手引きでは主要症状5つで川崎病と診断します。MSD Manualの基準は今も発熱5日以上です。
画像の見方
上下の口唇が強く発赤して腫れ、亀裂と暗赤色の痂皮がみられます。頬の右上に小さな紅斑があります。写真の範囲では舌の所見は評価できません。
各選択肢の検討
a．川崎病。正しい。主に4歳以下の乳幼児に好発し、本例は発熱を含む主要症状が5つあります。治療は免疫グロブリンとアスピリンで、冠動脈の評価に心エコーを行います。
b．悪性リンパ腫。誤り。リンパ節は腫れますが、急性の結膜充血や口唇の発赤・亀裂を説明できず、LDも基準内です。
c．伝染性単核球症。誤り。リンパ節腫脹、脾腫、軽い肝腫大は本症でもみられますが、異型リンパ球が特徴で、本例はリンパ球15％で好中球優位です。結膜充血と口唇の亀裂も説明しにくい所見です。
d．結核性リンパ節炎。誤り。慢性に経過する結核性病変で、高熱と粘膜皮膚症状の急性の組み合わせとは異なります。
e．Langerhans細胞性組織球症。誤り。小児に多く、骨病変や皮疹、肝・脾・リンパ節への浸潤を起こしますが、急性の結膜充血と口唇の発赤・亀裂の組み合わせを説明しません。
覚えるポイント
乳幼児の発熱＋結膜充血＋口唇発赤＋発疹＋頸部リンパ節腫脹は川崎病。手引き第6版は発熱の日数を問わない（第5版は5日以上）。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第103回医師国家試験問題および正答
- Kawasaki Disease – MSD Manual Professional Edition
- Infectious Mononucleosis (MSD Manual Professional Edition)
- Tuberculosis (TB) – Infectious Disease – MSD Manual Professional Edition
- 川崎病診断の手引き 改訂第6版（日本川崎病学会ほか）
- 川崎病診断の手引き最新版（改訂6版）（ラジオNIKKEI 2020年8月11日放送、鮎澤衛）
- Langerhans Cell Histiocytosis – Hematology – MSD Manual Professional Edition
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。