第103回医師国家試験 D37（2009年）
正答：a・d
問題
17歳の女子。下痢と肛門部痛とを主訴に来院した。6か月前から37 ℃前後の発熱と軟便とを認めた。2週前から6、7回/日の下痢を認めた。体温37.6 ℃。肛門周囲に瘻孔と腫脹とを認める。血液所見：赤血球310万、Hb 9.1 g/dl、白血球9,800。CRP 6.8 mg/dl。小腸造影写真（別冊No. 13）を別に示す。
この疾患の下部消化管内視鏡検査でみられるのはどれか。2つ選べ。
a．敷石像
b．偽膜形成
c．輪状潰瘍
d．非連続性病変
e．血管透見像消失
正答の理由
若年者の慢性の下痢と微熱、貧血、CRP上昇に肛門周囲の瘻孔が加わり、小腸に変形がみられるので、Crohn病を考えます。Crohn病は全層性の肉芽腫性炎症で、消化管に非連続性に病変が分布します。診断基準の主要所見は縦走潰瘍と敷石像です。公式正答はa・dです。
画像の見方
二重造影の小腸造影で、複数の腸管のひだが一方へ引き寄せられ、反対側が嚢状に膨らむ非対称な変形がみられます。腸管が細くなった部分もあります。縦走潰瘍や敷石像そのものが描出されているかは誌面の解像度では断定しません。
各選択肢の検討
a．敷石像。正しい。深い潰瘍とその間の浮腫状粘膜により敷石状に見え、日本の診断基準の主要所見の一つです。
b．偽膜形成。誤り。黄白色の小さな偽膜はClostridioides difficile感染の特徴で、抗菌薬使用後に起こります。
c．輪状潰瘍。誤り。輪状・横走する潰瘍は腸結核でより多くみられ、Crohn病は縦走潰瘍が特徴です。
d．非連続性病変。正しい。病変部と正常部が境界明瞭に分かれる（skip lesion）のがCrohn病の分布です。
e．血管透見像消失。誤り。血管透見の消失は、直腸から連続する潰瘍性大腸炎の典型的な所見です。炎症部では他の腸炎でも低下しえますが、Crohn病の特徴として挙げる所見ではありません。
覚えるポイント
Crohn病は縦走潰瘍・敷石像・非連続性病変と肛門病変。輪状潰瘍は腸結核、偽膜はC. difficile、血管透見消失は潰瘍性大腸炎。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第103回医師国家試験問題および正答
- Crohn Disease – Gastroenterology – MSD Manual Professional Edition
- 炎症性腸疾患（IBD）診療ガイドライン2020（改訂第2版）
- Differentiating gastrointestinal tuberculosis and Crohn's disease- a comprehensive review
- Clostridioides difficile Infection – MSD Manual Professional Edition
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。