第103回医師国家試験 D31（2009年）
正答：d
問題
58歳の男性。肝腫瘍の精査のため来院した。12年前に慢性C型肝炎と診断されたが放置していた。心窩部痛のため近医を受診し、腹部超音波検査で肝腫瘍を指摘された。意識は清明。身長174 cm、体重66 kg。脈拍72/分、整。血圧120/70 mmHg。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。血液所見：赤血球486万、白血球5,600、血小板18万。血液生化学所見：アルブミン4.8 g/dl、クレアチニン0.8 mg/dl、総コレステロール192 mg/dl、総ビリルビン1.0 mg/dl、直接ビリルビン0.6 mg/dl、AST 42 IU/l、ALT 58 IU/l、ALP 220 IU/l（基準115〜359）。免疫学所見：HCV抗体陽性、AFP 1,200 ng/ml（基準20以下）。ICG試験（15分値）8.6 %（基準10以下）。腹部超音波写真（別冊No. 8）を別に示す。この他に肝腫瘍を認めない。
治療として最も適切なのはどれか。
a．放射線治療
b．肝動脈化学塞栓療法
c．経皮的エタノール注入療法
d．肝切除術
e．肝移植
正答の理由
慢性C型肝炎を背景に肝腫瘍があり、AFP 1,200 ng/mlと合わせて肝細胞癌を考えます。問題文では腫瘍は単発で、アルブミンとビリルビンは正常、血小板18万、ICG 15分値8.6 %で、肝予備能は保たれています（PTと腹水の画像評価は記載がなく、Child-Pugh Aは「相当」です）。肝外転移と脈管侵襲の記載はなく、誌面の目盛では腫瘍は3 cmを超えてみえます。現行の肝癌診療ガイドライン2021年版では、この条件で腫瘍1〜3個・3 cm超なら第一選択が肝切除、第二選択が塞栓療法で、3 cm以内なら肝切除または焼灼療法です。アジア太平洋の指針も肝切除を第一選択の根治治療の一つとしており、公式正答はdです。
画像の見方
肝内の深さ約8〜12 cmの横隔膜寄りに、低エコーが主体で内部が不均一な領域があり、これが主病変とみられます。誌面の目盛で3 cmを超えるようにみえますが、辺縁が不明瞭で厳密な計測はしていません。画像の右端の深さ約6〜7 cmに輪状の高エコー像があり、本文は「この他に肝腫瘍を認めない」としているため、主病変との関係や正体は誌面から断定しません。肝実質のエコーは粗く見えます。
各選択肢の検討
a．放射線治療。誤り。現行の治療アルゴリズムでは、この条件の第一・第二選択に入っていません。
b．肝動脈化学塞栓療法。誤り。この条件では肝切除に次ぐ第二選択で、第一選択となるのは腫瘍が4個以上の例です。本例は切除の条件を満たしています。
c．経皮的エタノール注入療法。誤り。穿刺局所療法の適応は3 cm以下・3個以下とされ、現在はラジオ波焼灼が中心です。誌面の目盛では本例の腫瘍はこれより大きくみえます。
d．肝切除術。正しい。単発で肝予備能が良好な例に根治を目指せます。切除を考えるときは、ICG検査を含む肝障害度で肝機能を評価します。
e．肝移植。誤り。アジア太平洋の指針では移植はChild-Pugh B・Cで第一選択とされ、本例のように肝機能が保たれ切除できる例では優先されません。
覚えるポイント
単発の肝細胞癌で肝予備能が良好（Child-Pugh A、ICG正常）なら、まず肝切除を考える。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第103回医師国家試験問題および正答
- Asia–Pacific clinical practice guidelines on the management of hepatocellular carcinoma: a 2017 update
- Hepatocellular Carcinoma – MSD Manual Professional Edition
- 肝癌診療ガイドライン2021年版（日本肝臓学会）
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。