第103回医師国家試験 D22（2009年）
正答：e
問題
78歳の女性。物忘れを主訴に娘に伴われて来院した。夫と死別後は1人暮らし。2、3年前から娘が訪ねて行くと、物を探していることが多かった。最近「物が盗まれた」と言うことが頻繁になった。意識は清明。身長152 cm、体重45 kg。体温36.2 ℃。脈拍72/分、整。血圧136/72 mmHg。胸腹部に異常を認めない。神経学的診察では、脳神経、運動系、感覚系、腱反射および協調運動に異常を認めない。改訂長谷川式簡易知的機能評価スケールは23点（満点30）であった。脳波検査に異常を認めない。血液生化学所見に異常を認めない。頭部単純MRIのT1強調像（別冊No. 3A）とT2強調像（別冊No. 3B）とを別に示す。
考えられるのはどれか。
a．Pick病
b．脳血管性認知症
c．進行性核上性麻痺
d．Lewy小体型認知症
e．Alzheimer型認知症
正答の理由
高齢女性に数年かけて進む物忘れがあり、神経学的異常がなく、「物が盗まれた」という訴えが加わっています。局所神経症状がなく、MRIでは両側の側頭葉内側部の周囲の髄液腔と側脳室下角が目立ち、海馬領域の萎縮に合います。これらからAlzheimer型認知症を最も考え、公式正答はeです。改訂長谷川式は認知症のスクリーニング検査なので、23点だけで診断や除外はせず、経過と生活の変化を合わせて判断します。
画像の見方
No.3A・3Bは同じ高さの横断像で、中脳・側頭葉・小脳が写っています。両側の側脳室下角と側頭葉内側部の周囲の髄液腔が目立ち、海馬領域の萎縮を疑います。この断面に明らかな梗塞や占拠性病変は見えず、中脳の高度な萎縮も目立ちません。1断面なので前頭葉や白質全体の評価はできず、萎縮の程度は定量していません。
各選択肢の検討
a．Pick病。誤り。人格・行動・言語の変化が目立ち、記憶障害が前景になりにくい点が本例と異なります。提示された断面だけでは前頭葉の評価には限界があります。
b．脳血管性認知症。誤り。局所神経症状がなく、提示断面に明らかな梗塞はありません。血管性では海馬体積が比較的保たれることが多いとされます。
c．進行性核上性麻痺。誤り。下方視麻痺などの眼球運動障害や運動症状の記載がなく、神経学的診察は正常です。
d．Lewy小体型認知症。誤り。認知機能の変動、パーキンソニズム、具体的な幻視が手がかりですが、いずれも記載がありません。
e．Alzheimer型認知症。正しい。緩徐進行の記憶障害を主体とし、内側側頭葉を含む萎縮に合います。物盗られの訴えも、この病気でよくみられる被害的な考えとして理解できます。
覚えるポイント
緩徐進行の物忘れ＋物盗られの訴え＋神経所見正常＋海馬領域の萎縮はAlzheimer型認知症。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第103回医師国家試験問題および正答
- Alzheimer Disease – Neurology – MSD Manual Professional Edition
- Frontotemporal Dementia (FTD) – Neurology – MSD Manual Professional Edition
- Overview of Neuro-Ophthalmologic and Cranial Nerve Disorders – Neurology – MSD Manual Professional Edition
- 認知症予防・支援マニュアル（厚生労働省、2009年）
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。