第103回医師国家試験 D1（2009年）
正答：d
問題
心筋梗塞で正しいのはどれか。
a．右室梗塞では肺動脈圧が上昇する。
b．心室瘤では心電図でSTが低下する。
c．心室細動は発症3日以降に起こりやすい。
d．房室ブロックは下壁梗塞で起こりやすい。
e．乳頭筋断裂は左前下行枝病変で起こりやすい。
正答の理由
公式正答はdです。Mobitz Ⅰ型の第2度房室ブロックは下壁横隔膜面の梗塞で比較的多く、多くは一過性です。完全房室ブロックも前壁以外の梗塞で頻度が高いとされます。一方、前壁の広範な梗塞で生じるMobitz Ⅱ型や幅広QRSの完全房室ブロックは予後不良で、同じ「房室ブロック」でも部位で意味が違います。
各選択肢の検討
a．右室梗塞では肺動脈圧が上昇する。誤り。右室梗塞で高くなるのは右房圧で、右室の一回拍出量と左室前負荷は低下します。右室から肺動脈へ送り出す力が落ちる病態で、肺動脈圧の上昇は特徴ではありません。確認した資料の右室梗塞例でも、右房圧15 mmHgに対し肺動脈圧は23/16 mmHgでした。低血圧には輸液を用い、硝酸薬や利尿薬は避けます。
b．心室瘤では心電図でSTが低下する。誤り。心室瘤で問題になる心電図所見はSTの持続上昇で、ST低下ではありません。診断の確定には心エコーを用います。
c．心室細動は発症3日以降に起こりやすい。誤り。心室細動は梗塞後24時間以内、とくに6時間以内に多くみられます。遅い時期の心室細動は虚血の持続・再発を示し、血行動態の悪化を伴えば予後不良の徴候です。
d．房室ブロックは下壁梗塞で起こりやすい。正しい。Mobitz Ⅰ型は下壁梗塞で比較的多く、完全房室ブロックも前壁以外で起こりやすいとされます。
e．乳頭筋断裂は左前下行枝病変で起こりやすい。誤り。乳頭筋断裂は下後壁梗塞に多く、右冠動脈または回旋枝の閉塞で単一血流の後内側乳頭筋が障害されます。前外側乳頭筋は二重血流のため破綻しにくい部位です。
覚えるポイント
下壁梗塞は房室ブロックが多く一過性が中心。心室細動は24時間以内、心室瘤は持続ST上昇、乳頭筋断裂は右冠動脈・回旋枝。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第103回医師国家試験問題および正答
- MSD Manual Professional Edition: Complications of Acute Coronary Syndromes
- Integrated Echo-Hemodynamic Framework for VA-ECMO in Right Ventricular Infarction
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。