第103回医師国家試験 C29（2009年）
正答：d
問題
次の文を読み、28、29の問いに答えよ。
28歳の女性。全身の皮疹と発熱のため搬入された。
現病歴：4日前から頭痛と咽頭痛とがあり、感冒薬を内服していた。3日前から発熱が持続し、眼球結膜の充血、口腔内びらん、顔面、体幹および四肢に皮疹が出現した。
既往歴：特記すべきことはない。
現症：意識は清明。身長158cm、体重49kg。体温39.2℃。脈拍112/分、整。血圧104/72mmHg。全身に紅色皮疹を認める。顔面の写真（別冊No.2A）と大腿部の写真（別冊No.2B）とを別に示す。
検査所見：尿所見：蛋白（－）、糖（－）、潜血（－）。血液所見：赤血球380万、Hb 10.8g/dl、Ht 32％、白血球9,400、血小板24万。血液生化学所見：総蛋白6.4g/dl、アルブミン3.8g/dl、尿素窒素5.5mg/dl、クレアチニン0.8mg/dl、AST 104IU/l、ALT 283IU/l、LD〈LDH〉487IU/l（基準176〜353）、Na 129mEq/l、K 3.8mEq/l、Cl 94mEq/l。CRP 15.8mg/dl。
治療薬として適切なのはどれか。
a．抗菌薬
b．抗ウイルス薬
c．抗アレルギー薬
d．副腎皮質ステロイド
e．非ステロイド性抗炎症薬
正答の理由
公式正答はdです。Stevens-Johnson症候群の治療は、まず被疑薬の中止と、眼の管理、皮膚粘膜の局所処置、補液・栄養管理、感染防止です。その上で、選択肢の中の薬物療法としては全身ステロイドを選びます。厚生労働省のマニュアル（平成18年）は急性期にプレドニゾロン換算で中等症0.5〜1mg/kg/日、重症1〜2mg/kg/日、最重症はメチルプレドニゾロン1g/日3日間を挙げ、重症例などへの免疫グロブリン静注や血漿交換も記載しています。2016年の診療ガイドライン手引きも、早期のステロイド全身療法を第一選択とし、症例に応じて血漿交換やIVIgを併用するとしています。ただし国際的には評価が分かれます。現行のMSDマニュアルは全身免疫調節療法の役割は不確実とし、シクロスポリンやTNF阻害薬で死亡率低下の可能性を挙げています。日本の試験の答えと海外の現状を分けて覚えます。
画像の見方
別冊No.2A：口唇の皮膚粘膜移行部に出血を伴うびらんと黒褐色の血痂が広がり、口角を越えて皮膚にも及ぶ。顔面はびまん性に発赤し、鼻周囲や頬に黄色調の痂皮を伴う小さなびらんがある。眼瞼や結膜は写っていない。別冊No.2B：大腿に大小不整の紅斑が多数あり、上方では融合して地図状になる。写真上、はっきりした水疱や広い表皮剥離は確認できない。誌面の解像度では典型的な標的状かどうかは断定しない。
各選択肢の検討
a．抗菌薬。誤り。病態は薬剤などによる免疫反応で、細菌感染の根拠は示されていません。感染徴候があれば別に対応しますが、抗菌薬自体が原因薬にもなります。
b．抗ウイルス薬。誤り。本例の病態を治す薬ではありません。ウイルス感染を示す所見もありません。
c．抗アレルギー薬。誤り。マニュアルが挙げる薬物療法に含まれず、重い粘膜障害と全身症状への治療の中心ではありません。
d．副腎皮質ステロイド。正しい。日本のマニュアルが挙げ、2016年の手引きが第一選択とする全身療法です。被疑薬の中止と全身管理を前提に使います。
e．非ステロイド性抗炎症薬。誤り。解熱消炎鎮痛薬は推定原因薬の一つで、被疑薬の追加になりかねません。
覚えるポイント
SJSは被疑薬中止と全身管理が前提。日本では全身ステロイドが中心、IVIG・血漿交換は重症例の追加。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第103回医師国家試験問題および正答
- 重篤副作用疾患別対応マニュアル スティーブンス・ジョンソン症候群（皮膚粘膜眼症候群）（厚生労働省、平成18年11月）
- 診療ガイドライン2016 手引き 重症多形滲出性紅斑 SJS・TEN（厚生労働科学研究 重症多形滲出性紅斑に関する調査研究）
- Stevens-Johnson Syndrome (SJS) and Toxic Epidermal Necrolysis (TEN) – MSD Manual Professional Edition
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。