第103回医師国家試験 C26（2009年）
正答：a
問題
次の文を読み、26、27の問いに答えよ。
54歳の男性。意識障害のため搬入された。
現病歴：4日前から感冒様症状があり、発熱と頭痛とが持続していた。近医で投薬を受けたが、頭痛が増強したため仕事を休んで療養していた。2時間前、突然右上肢から始まる全身けいれんを起こした。
既往歴・生活歴：特記すべきことはない。
家族歴：父親が高血圧症。
現症：意識レベルはJCS II-10。身長170cm、体重64kg。体温38.6℃。脈拍88/分、整。血圧152/84mmHg。項部硬直を認める。軽度の右上肢麻痺を認める。右上肢の筋トーヌスは低下し、腱反射は亢進している。四肢の痛覚刺激に対する反応に左右差を認めない。
検査所見：尿所見：蛋白（－）、糖（－）。血液所見：赤血球445万、Hb 14.7g/dl、Ht 46％、白血球11,000、血小板15万。血液生化学所見：血糖102mg/dl、総蛋白7.6g/dl、アルブミン4.0g/dl、尿素窒素14mg/dl、クレアチニン0.7mg/dl、総ビリルビン0.8mg/dl、AST 30IU/l、ALT 24IU/l、CK 450IU/l（基準40〜200）、LD〈LDH〉320IU/l（基準176〜353）、ALP 198IU/l（基準115〜359）、Na 142mEq/l、K 4.0mEq/l、Cl 103mEq/l。CRP 3.1mg/dl。頭部単純CTに異常を認めない。
右上肢麻痺の責任病巣はどこか。
a．大脳
b．小脳
c．脊髄
d．末梢神経
e．筋肉
正答の理由
公式正答はaです。発熱、頭痛、意識障害、項部硬直に、右上肢から始まる全身けいれんが加わり、大脳を巻き込む髄膜脳炎を疑います。発作が一側の上肢から始まるのは、対側の大脳皮質運動野に焦点がある焦点起始発作が両側に広がった経過と読めます。右上肢の腱反射亢進は上位運動ニューロン障害を示します。筋トーヌスは低下していますが、上位運動ニューロン障害でも、急激で重い麻痺や中心前回の運動野の病変では筋緊張が低下することがあるので、大脳病変を否定する根拠にはなりません。麻痺そのものは、脳炎の病変による場合と、発作後の一過性のTodd麻痺の場合があり、この情報だけでは区別できません。どちらでも責任病巣は大脳です。
各選択肢の検討
a．大脳。正しい。一側上肢に始まるけいれんと意識障害、対側の上位運動ニューロン徴候が左大脳半球を示します。
b．小脳。誤り。小脳障害の主症状は運動失調で、けいれんや腱反射亢進を伴う麻痺は説明できません。
c．脊髄。誤り。脊髄病変では意識障害や全身けいれんを説明できません。
d．末梢神経。誤り。下位運動ニューロン障害では腱反射が低下します。本例は亢進しています。
e．筋肉。誤り。CK 450IU/lの軽度上昇はありますが非特異的で、筋疾患では腱反射亢進もけいれんも説明できません。
覚えるポイント
一側肢から始まるけいれんと腱反射亢進は大脳病変の所見。Todd麻痺も局在は発作焦点の大脳。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第103回医師国家試験問題および正答
- Seizure Disorders – MSD Manual Professional Edition
- How To Assess Reflexes – MSD Manual Professional Edition
- Encephalitis – MSD Manual Professional Edition
- Weakness – MSD Manual Professional Edition
- Cerebellar Disorders – MSD Manual Professional Edition
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。