第103回医師国家試験 C25（2009年）
正答：d
問題
55歳の男性。夜間、突然の呼吸困難のため搬入された。5年前に拡張型心筋症の診断を受けている。喘鳴が著明でピンク色の泡沫状喀痰排出があった。マスクで酸素投与（6l/分）を開始した。呼吸数24/分。脈拍124/分、整。血圧98/78mmHg。動脈血ガス分析（自発呼吸）：pH 7.28、PaO2 68Torr、PaCO2 52Torr。胸部エックス線写真は両側肺門部を中心に蝶形陰影を呈する。
まず投与すべき薬剤はどれか。
a．アルブミン
b．重炭酸ナトリウム
c．プレドニゾロン
d．フロセミド
e．プロプラノロール
正答の理由
公式正答はdです。拡張型心筋症の患者に起きた夜間の突然の呼吸困難、ピンク色の泡沫状痰、蝶形陰影は、急性心原性肺水腫です。治療は酸素、必要に応じた換気補助、ループ利尿薬の静注が基本で、選択肢の中ではフロセミドです。ただし血圧98/78mmHgと脈圧の狭さは軽視できません。収縮期血圧100mmHg未満は不良な徴候で、CO2貯留も進行を示します。現在の臨床では、利尿薬だけに頼らず、血圧・灌流・心機能に応じて血管拡張薬や強心薬を併用します。非侵襲的陽圧換気などの呼吸補助も検討し、CO2貯留が強い場合や意識が低下している場合は気管挿管と人工呼吸を行います。
各選択肢の検討
a．アルブミン。誤り。肺うっ血を改善する薬ではなく、急性肺水腫の治療に含まれません。循環血液量を増やす方向に働くことも不利です。
b．重炭酸ナトリウム。誤り。pH 7.28でPaCO2 52 TorrからHCO3-は約24mEq/lと計算でき、主体は換気不全による呼吸性アシドーシスです。治療は換気の改善と肺水腫の治療で、重炭酸の適応ではありません。
c．プレドニゾロン。誤り。喘鳴は肺水腫によるもので、喘息発作ではありません。ステロイドは急性肺水腫の標準治療に含まれません。
d．フロセミド。正しい。ループ利尿薬で、急性心不全のうっ血治療の主役です。静注で肺うっ血を軽減します。血圧の低下には注意します。
e．プロプラノロール。誤り。β遮断薬は状態が安定してから導入する薬です。陰性変力作用のある薬で、血圧も低めの急性期に投与すれば心機能をさらに抑える危険があります。
覚えるポイント
ピンク泡沫痰と蝶形陰影は心原性肺水腫。酸素・換気補助に加えループ利尿薬静注。喘鳴を喘息と誤らない。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第103回医師国家試験問題および正答
- Pulmonary Edema – MSD Manual Professional Edition
- Acute Heart Failure – MSD Manual Professional Edition
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。