第103回医師国家試験 C24（2009年）
正答：d
問題
57歳の男性。今朝から始まった肉眼的血尿を主訴に来院した。既往歴に特記すべきことはない。喫煙は20本/日を37年間。意識は清明。身長163cm、体重60kg。体温36.2℃。脈拍72/分、整。血圧136/84mmHg。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。直腸診で前立腺はくるみ大で、硬結と圧痛とを認めない。尿所見：蛋白1＋、糖（－）、潜血3＋、沈渣に赤血球多数/1視野、白血球5〜10/1視野。血液所見：赤血球486万、Hb 15.2g/dl、Ht 45％、白血球6,300、血小板28万。血液生化学所見：総蛋白7.2g/dl、アルブミン4.5g/dl、尿素窒素20mg/dl、クレアチニン0.9mg/dl、尿酸7.1mg/dl、AST 26IU/l、ALT 18IU/l、LD〈LDH〉258IU/l（基準176〜353）、ALP 212IU/l（基準115〜359）、Na 143mEq/l、K 4.6mEq/l、Cl 104mEq/l。免疫学所見：CRP 0.2mg/dl、PSA 1.2ng/dl（基準4.0以下）。
対応として適切なのはどれか。
a．輸液
b．経過観察
c．抗菌薬投与
d．膀胱鏡検査
e．前立腺針生検
正答の理由
公式正答はdです。50歳以上で長期喫煙歴がある人の、痛みの訴えがない肉眼的血尿は、膀胱癌を中心とする尿路悪性腫瘍を疑います。喫煙は膀胱癌で最も多い危険因子で、原因のはっきりしない血尿が最も多い初発症状です。診断は膀胱鏡と生検で行います。発熱・炎症反応・貧血がなく、緊急処置や感染治療を要する所見もありません。現在は危険度に応じて尿細胞診や上部尿路の画像検査も組み合わせます。なお、問題文のPSAの単位は原本のままng/dlとしています。PSAは通常ng/mlで表し、基準4.0もこの単位の値なので、原本の単位は誤記の可能性があります。どちらに読んでも基準内で、判断は変わりません。
各選択肢の検討
a．輸液。誤り。脱水や貧血、循環不全はなく、血尿の原因検索にもなりません。
b．経過観察。誤り。肉眼的血尿は尿路悪性腫瘍を見逃さないよう精査が要ります。一度止まっても、原因が除外されたことにはなりません。
c．抗菌薬投与。誤り。発熱、排尿症状、CRP上昇がなく、感染の根拠が乏しい状況です。白血球5〜10/1視野は膀胱癌でもみられます。
d．膀胱鏡検査。正しい。膀胱内を直接観察でき、膀胱癌の診断の中心です。必要なら生検を行います。
e．前立腺針生検。誤り。硬結がなくPSAも基準内で、前立腺癌を疑う根拠がありません。
覚えるポイント
中高年の喫煙者の無症候性肉眼的血尿は膀胱癌を疑って膀胱鏡。経過観察にしない。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第103回医師国家試験問題および正答
- Hematuria – MSD Manual Professional Edition
- Bladder Cancer – MSD Manual Professional Edition
- Prostate Cancer – MSD Manual Professional Edition
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。