第103回医師国家試験 B58（2009年）
正答：c
問題
次の文を読み、56〜58の問いに答えよ。
75歳の女性。歩行障害と発語の減少とを主訴に来院した。
現病歴：本日家の前の道でつまずいて転倒した。道端でうずくまっているところを隣人に発見され、孫に伴われて受診した。孫は「脈が遅くなる心臓の病気があった。2か月前に車と接触して転倒し、肩と頭部を打撲した。2週前から目立って言葉が少なくなり、時々つまずくようになった」と話した。
既往歴：詳細不明。
家族歴：特記すべきことはない。
現症：意識レベルはJCS I-2。自発性は低下し自発語が少ない。身長156cm、体重62kg。体温36.2℃。呼吸数16/分。脈拍60/分、整。血圧114/68mmHg。皮膚は乾燥している。顔面と下腿とに浮腫を認めない。瞳孔は正円同大で対光反射は迅速に認められる。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。3/6度の収縮期雑音を心尖部に認める。呼吸音に異常を認めない。腹部は平坦、軟で、圧痛や抵抗を認めない。
検査所見：尿所見：蛋白（－）、糖（－）。血液所見：赤血球394万、Hb 12.3g/dl、Ht 33％、白血球8,100、血小板35万。血液生化学所見：血糖86mg/dl、総蛋白6.4g/dl、アルブミン3.8g/dl、尿素窒素13mg/dl、クレアチニン1.2mg/dl、総コレステロール176mg/dl、AST 34IU/l、ALT 18IU/l、LD〈LDH〉181IU/l（基準176〜353）、ALP 256IU/l（基準115〜359）、Na 136mEq/l、K 4.8mEq/l、Cl 100mEq/l。CRP 1.4mg/dl。心電図（別冊No.5A）と胸部エックス線写真（別冊No.5B）とを別に示す。
診断に有用なのはどれか。
a．頭位変換眼振検査〈Frenzel眼鏡テスト〉
b．心エコー検査
c．頭部単純CT
d．頭部MRI
e．ポジトロンエミッション断層撮影〈PET〉
正答の理由
慢性硬膜下血腫の確認には頭部単純CTが適しています。CTでは硬膜下腔の低吸収域として見え、亜急性の移行期には等吸収になります。さらに本例は胸部エックス線写真でペースメーカが植え込まれており、出題当時のペースメーカではMRIは禁忌でした。公式正答はcです。条件付きMRI対応機は日本では2012年に初めて使われたので、現在は機種と施設の条件を満たせば撮像できる場合があります。
画像の見方
別冊No.5A：肢誘導の心電図。心拍は規則的で、幅広いQRSの直前に小さな鋭いスパイクがあり、ペーシング波形と読める。別冊No.5B：左前胸部にペースメーカ本体があり、リードが鎖骨下から上大静脈方向へ続く。肺野に明らかな異常は指摘しにくい。
各選択肢の検討
a．頭位変換眼振検査〈Frenzel眼鏡テスト〉。誤り。めまいの評価に使う検査です。本例の主訴はめまいではありません。
b．心エコー検査。誤り。心尖部の雑音の評価には役立ちますが、今回の症状の原因である頭蓋内病変は分かりません。
c．頭部単純CT。正しい。外傷後の頭蓋内血腫の初期画像としてCTが第一選択です。
d．頭部MRI。誤り。当時の非対応ペースメーカではMRIは禁忌でした。現在も非対応機は日本で禁忌とされています。
e．ポジトロンエミッション断層撮影〈PET〉。誤り。血腫の診断には不要です。
覚えるポイント
ペースメーカ＋慢性硬膜下血腫疑いは頭部単純CT。MRIは対応機と施設条件の確認が先。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第103回医師国家試験問題および正答
- Traumatic Brain Injury (TBI) – MSD Manual Professional Edition
- JCS/JHRS 2019 Guideline on Non-pharmacotherapy of Cardiac Arrhythmias
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。