第103回医師国家試験 B57（2009年）
正答：a
問題
次の文を読み、56〜58の問いに答えよ。
75歳の女性。歩行障害と発語の減少とを主訴に来院した。
現病歴：本日家の前の道でつまずいて転倒した。道端でうずくまっているところを隣人に発見され、孫に伴われて受診した。孫は「脈が遅くなる心臓の病気があった。2か月前に車と接触して転倒し、肩と頭部を打撲した。2週前から目立って言葉が少なくなり、時々つまずくようになった」と話した。
既往歴：詳細不明。
家族歴：特記すべきことはない。
現症：意識レベルはJCS I-2。自発性は低下し自発語が少ない。身長156cm、体重62kg。体温36.2℃。呼吸数16/分。脈拍60/分、整。血圧114/68mmHg。皮膚は乾燥している。顔面と下腿とに浮腫を認めない。瞳孔は正円同大で対光反射は迅速に認められる。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。3/6度の収縮期雑音を心尖部に認める。呼吸音に異常を認めない。腹部は平坦、軟で、圧痛や抵抗を認めない。
検査所見：尿所見：蛋白（－）、糖（－）。血液所見：赤血球394万、Hb 12.3g/dl、Ht 33％、白血球8,100、血小板35万。血液生化学所見：血糖86mg/dl、総蛋白6.4g/dl、アルブミン3.8g/dl、尿素窒素13mg/dl、クレアチニン1.2mg/dl、総コレステロール176mg/dl、AST 34IU/l、ALT 18IU/l、LD〈LDH〉181IU/l（基準176〜353）、ALP 256IU/l（基準115〜359）、Na 136mEq/l、K 4.8mEq/l、Cl 100mEq/l。CRP 1.4mg/dl。心電図（別冊No.5A）と胸部エックス線写真（別冊No.5B）とを別に示す。
検査器具（別冊No.5C ①〜⑤）を別に示す。
この患者の診察に必要なのはどれか。
a．①
b．②
c．③
d．④
e．⑤
正答の理由
①は打腱器です。自発性低下と歩行障害があり、脳の局所症状を調べる神経診察が必要で、深部腱反射や病的反射の確認に使います。公式正答はaです。
画像の見方
別冊No.5A：肢誘導の心電図。心拍は規則的で、幅広いQRSの直前に小さな鋭いスパイクがあり、ペーシング波形と読める。別冊No.5B：左前胸部にペースメーカ本体があり、リードが鎖骨下から上大静脈方向へ続く。肺野に明らかな異常は指摘しにくい。別冊No.5C：①三角形のゴム頭の打腱器、②穿刺針・三方活栓・細い管・注射器・試験管の一式、③黒い円板と長い柄をもつ遮眼子（形からの判断）、④腟鏡、⑤耳鏡。
各選択肢の検討
a．①。正しい。深部腱反射は下位運動ニューロンから下行路までを評価する検査です。Babinski反射の足底刺激にも打腱器の端を使えます。
b．②。誤り。腰椎穿刺の器具と読めます。頭蓋内の占拠性病変が疑われるときは脳ヘルニアの危険があるので、画像検査の前に行いません。
c．③。公式正答ではない。黒い円板に長い柄が付いた形から、視力検査で片眼を覆う遮眼子と読めます（図の形からの判断です）。本例の歩行障害と発語減少の評価に直接は結びつきません。
d．④。誤り。腟鏡で、婦人科の内診に用います。主訴と関係がありません。
e．⑤。誤り。耳鏡で、外耳道と鼓膜の観察に用います。主訴と関係がありません。
覚えるポイント
神経症状の診察には打腱器。占拠性病変が疑われる段階で腰椎穿刺はしない。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第103回医師国家試験問題および正答
- How To Assess Reflexes – MSD Manual Professional Edition
- How To Do Lumbar Puncture – MSD Manual Professional Edition
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。