第103回医師国家試験 A41（2009年）
正答：d
問題
57歳の女性。嘔吐を主訴に来院した。2週前から食後の不快感が出現し、右上腹部から背部にかけて鈍痛を自覚するようになった。3日前から嘔吐し、摂食困難となった。右上腹部に径5cmの腫瘤を触知する。血液所見：赤血球330万、Hb 9.7g/dl。血液生化学所見：総ビリルビン1.0mg/dl、AST 73IU/l、ALT 87IU/l、CEA 97ng/ml（基準5以下）、CA19-9 396,300U/ml（基準37以下）。水溶性造影剤による上部消化管造影写真（別冊No.14A）と腹部造影CT（別冊No.14B）とを別に示す。
考えられるのはどれか。
a．食道癌
b．胃癌
c．肝細胞癌
d．膵癌
e．癒着性イレウス
正答の理由
公式正答はdです。背部へ抜ける上腹部痛、CA19-9の著明な高値、CTの膵頭部付近の低吸収腫瘤と肝内の多発低吸収域から、肝転移を伴う進行膵癌を考えます。造影では拡張した胃から十二指腸への通過が悪く、腫瘍による十二指腸の閉塞が嘔吐の原因と読めます。黄疸はありませんが、膵頭部癌でも全例に出るわけではありません。なお、CA19-9は癌特異的ではなく、高値だけで確定はできません。
画像の見方
14A：胃は造影剤で大きく拡張し、幽門から十二指腸球部付近で造影が途切れて先へ流れない。細い管が写る。14B：膵頭部付近に低吸収の腫瘤、肝両葉に多発する低吸収域。
各選択肢の検討
a．食道癌。誤り。食道癌なら嚥下困難が主体で、本例の造影では胃より下で通過が悪くなっています。CTの腫瘤も膵頭部付近です。
b．胃癌。誤り。胃は造影剤で拡張していますが、通過が止まるのは幽門から十二指腸球部付近で、CTの主病変も胃壁ではなく膵頭部付近の腫瘤と肝内の多発病変です。
c．肝細胞癌。誤り。肝内には多発する低吸収域があり、原発巣と見られる膵頭部付近の腫瘤と合わせて転移の分布です。CEA・CA19-9の高値も肝細胞癌らしくありません。
d．膵癌。正しい。診断時にはすでに局所進行や肝転移を伴う例が多く、胃十二指腸の閉塞を来すことがあります。CA19-9高値も合致します。
e．癒着性イレウス。誤り。問題文に腹部手術歴の記載がなく、腫瘍マーカー著明高値と膵頭部腫瘤・肝病変を説明できません。
覚えるポイント
上腹部〜背部痛＋CA19-9著明高値＋膵頭部腫瘤＋肝多発低吸収域は進行膵癌。十二指腸閉塞で嘔吐することがある。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第103回医師国家試験問題および正答
- Pancreatic Cancer – MSD Manual Professional Edition
- Pancreatic Cancer Treatment (PDQ®)–Health Professional Version
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。