第103回医師国家試験 A37（2009年）
正答：d
問題
78歳の男性。発熱、喘鳴および呼吸困難を主訴に来院した。1年前の脳梗塞のため右片麻痺と構音障害とを認める。昨日から咳嗽、喘鳴および呼吸困難が出現した。意識は清明。体温37.8 ℃。呼吸数24/分。脈拍88/分、整。血圧132/78 mmHg。頭頸部に異常を認めない。両背側に吸気終末中心に増強するcoarse cracklesと呼気相全体のrhonchi〈いびき様音〉とを聴取する。過剰心音と心雑音とを聴取しない。胸部エックス線写真で心拡大を認めない。
考えられるのはどれか。
a．閉塞性肺炎
b．上気道狭窄
c．間質性肺炎
d．嚥下性肺炎
e．心原性肺水腫
正答の理由
脳梗塞後で構音障害があり、嚥下障害をうかがわせる高齢者が、急に発熱と咳・喘鳴・呼吸困難を起こしています。神経疾患による嚥下障害は誤嚥の代表的な危険因子です。両背側のcoarse cracklesとrhonchiは下気道の分泌物を示唆し、誤嚥で陰影が出やすい下葉背側などの荷重部に対応します。公式正答はdです。診断には病歴、危険因子と胸部画像を合わせ、嚥下評価も行います。
各選択肢の検討
a．閉塞性肺炎。誤り。腫瘍などの気道閉塞の末梢に起こる肺炎です。本例に気道閉塞を疑わせる情報はなく、両背側の所見は誤嚥の方が説明しやすいものです。
b．上気道狭窄。誤り。上気道の狭窄では吸気性の喘鳴（stridor）が主になります。本例は下気道由来の副雑音で、頭頸部にも異常がありません。
c．間質性肺炎。誤り。間質性肺炎で聴くのはfine cracklesで、経過も月単位が多く、coarse cracklesとrhonchiの急性経過に合いません。
d．嚥下性肺炎。正しい。脳血管障害の後遺症を背景に急性発症し、背側に副雑音を聴取する点が合います。
e．心原性肺水腫。誤り。過剰心音や心雑音がなく、心拡大もありません。
覚えるポイント
脳血管障害後の高齢者の急な発熱・呼吸器症状は嚥下性肺炎を考え、背側の副雑音を確認する。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第103回医師国家試験問題および正答
- Chemical Pneumonitis and Aspiration Pneumonia – Pulmonology – MSD Manual Professional Edition
- Stridor – Pulmonology – MSD Manual Professional Edition
- Idiopathic Pulmonary Fibrosis (IPF) – Pulmonology – MSD Manual Professional Edition
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。