第103回医師国家試験 A36（2009年）
正答：d
問題
40歳の女性。震度6の地震で倒壊した家の壁に両下肢を挟まれ3時間後に救出され搬入された。意識は清明。体温37.5 ℃。呼吸数22/分。脈拍120/分、整。血圧84/56 mmHg。心音と呼吸音とに異常を認めない。両下肢は発赤、皮下出血および腫脹が著明で、激しい疼痛を伴う。導尿で尿30 mlを得た。尿所見：コーラ色、蛋白1＋、糖（－）、潜血3＋、沈渣に赤血球0～2/1視野。血液所見：赤血球410万、Hb 13.8 g/dl、Ht 40 %、白血球12,000。血液生化学所見：総蛋白6.5 g/dl、アルブミン3.2 g/dl、尿素窒素25 mg/dl、クレアチニン1.8 mg/dl、AST 320 IU/l、ALT 90 IU/l、CK 16,000 IU/l（基準40～200）、Na 140 mEq/l、K 6.5 mEq/l、Cl 108 mEq/l。
まず行うのはどれか。
a．血液透析
b．腹膜透析
c．下肢切断術
d．生理食塩液投与
e．新鮮凍結血漿投与
正答の理由
下肢が長時間圧迫されたあとに救出され、ショック、乏尿、コーラ色尿、潜血3＋なのに沈渣の赤血球が少ないミオグロビン尿、CK著増、K 6.5 mEq/lがそろった圧挫症候群です。血管内脱水と筋崩壊産物による腎障害が中心で、治療の主軸は大量の晶質液輸液です。総説では生理食塩液を1 L/時で開始し、循環の回復と腎血流の維持、毒性物質の排泄を図ります。公式正答はdです。高カリウム血症には心電図監視とカリウム対策を並行して行います。
各選択肢の検討
a．血液透析。誤り。高カリウムや無尿が改善しないときに必要になりますが、血圧84/56 mmHgのショックではまず循環血液量を補います。総説の透析開始の目安はK 7 mEq/L超などです。
b．腹膜透析。誤り。カリウムを急いで除く効率が比較的低く、緊急の高カリウム血症の治療には向きません。
c．下肢切断術。誤り。切断は生命を脅かす場合などの限られた選択肢で、まず行う処置ではありません。救出後の下肢は壊死の評価や筋区画内圧の確認が必要です。
d．生理食塩液投与。正しい。血管内容量を補い腎血流を保ち、ミオグロビンやカリウムなどの排泄を促します。
e．新鮮凍結血漿投与。誤り。凝固因子の補充を目的とする製剤で、本例に凝固障害の根拠はありません。
覚えるポイント
挟まれて救出されたショック＋コーラ色尿＋高K＋CK高値は圧挫症候群。まず大量の生理食塩液。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第103回医師国家試験問題および正答
- Pathophysiology and management of crush syndrome: A narrative review
- Crush syndrome diagnosis and management in resource-constrained settings: A Delphi study
- Blood Products – Hematology – MSD Manual Professional Edition
- Hyperkalemia – Nephrology – MSD Manual Professional Edition
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。