第103回医師国家試験 A34（2009年）
正答：e
問題
68歳の女性。後頸部痛と両手のしびれとを主訴に来院した。2年前から後頸部痛があり、3か月前から両手のしびれが出現し、書字や箸の使用が困難となった。15年前から関節リウマチで投薬を受けている。前屈位の頸椎エックス線写真（別冊No. 10A）と頸椎MRIのT2強調矢状断像（別冊No. 10B）とを別に示す。
最も考えられるのはどれか。
a．変形性頸椎症
b．軸椎歯突起骨折
c．環軸椎回旋位固定
d．頸椎後縦靱帯骨化症
e．環軸関節前方亜脱臼
正答の理由
長い罹病期間の関節リウマチに後頸部痛が続き、両手のしびれと書字・箸の障害という巧緻運動障害が加わっており、上位頸髄の圧迫を考えます。リウマチでは滑膜炎とパンヌスが環軸関節の靱帯や骨を傷め、不安定性を起こします。前屈位の側面像で環椎と軸椎歯突起の間が開き、T2強調像では環椎の高さで脊髄が前後から狭められてみえます。環軸関節の亜脱臼はリウマチの頸椎病変で最も多い変形です。公式正答はeです。
画像の見方
No.10Aは前屈位の側面像で、環椎前弓と軸椎歯突起の間隔が開いてみえます。No.10BのT2強調矢状断像では、歯突起周囲が不整で、環椎の高さの脊髄が、前方の歯突起周囲組織と後方の環椎後弓に挟まれて細くなっています。画質のため環椎歯突起間距離の実測はしていません。
各選択肢の検討
a．変形性頸椎症。誤り。頸椎の変形性関節症で、骨棘が主に下位頸髄を圧迫します。本例の主病変である環軸椎の高さの異常を説明しません。
b．軸椎歯突起骨折。誤り。外傷の病歴がありません。骨折線の所見もこの画像からは指摘できません。
c．環軸椎回旋位固定。誤り。主に小児の疼痛性斜頸で、頭部が傾き回旋した「コマドリ」様の姿勢をとります。
d．頸椎後縦靱帯骨化症。誤り。椎体後面に沿う靱帯の骨化で、この画像にはその骨化像は目立ちません。
e．環軸関節前方亜脱臼。正しい。前屈で環椎が前方へずれ、脊髄が圧迫されて脊髄症を起こします。進行すれば固定術を検討します。
覚えるポイント
長期RA＋後頸部痛＋手の巧緻運動障害は環軸関節亜脱臼。前屈位の側面像とMRIで確認する。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第103回医師国家試験問題および正答
- Rheumatoid Arthritis in the Cervical Spine: An Updated Review of Epidemiology, Imaging, and Surgical Indications
- Atlantoaxial Rotatory Fixation: Current Challenges and Advances in Diagnosis and Management
- Cervical Spondylosis and Spondylotic Cervical Myelopathy – Neurology – MSD Manual Professional Edition
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。