第103回医師国家試験 A31（2009年）
正答：c
問題
1歳の女児。発熱と血便とを主訴に入院した。2日前から発熱と頻回の下痢とがあり、本日、血便がみられた。顔面は蒼白で、皮膚に軽度の黄疸と点状出血とを認める。眼瞼と四肢とに浮腫を認める。尿所見：蛋白3＋、潜血3＋。血液所見：赤血球270万、Hb 7.0 g/dl、白血球12,300、血小板2.2万。血液生化学所見：尿素窒素30 mg/dl、クレアチニン1.3 mg/dl、総ビリルビン2.5 mg/dl、AST 40 IU/l、ALT 32 IU/l、LD〈LDH〉2,860 IU/l（基準260～530）。末梢血塗抹May-Giemsa染色標本（別冊No. 9）を別に示す。
考えられるのはどれか。
a．腸重積症
b．遺伝性球状赤血球症
c．溶血性尿毒症症候群
d．Schönlein-Henoch紫斑病
e．特発性血小板減少性紫斑病〈ITP〉
正答の理由
血便を伴う下痢に続いて、貧血・黄疸・LD高値の溶血、血小板減少、蛋白尿・血尿・クレアチニン上昇の急性腎障害がそろっています。末梢血には破砕赤血球がみられ、微小血管障害性溶血性貧血を示します。溶血性貧血・血小板減少・急性腎障害の3徴から溶血性尿毒症症候群です。小児では志賀毒素産生大腸菌の感染に続いて起こるのが典型です。公式正答はcです。
画像の見方
赤血球の間に、一部が欠けたヘルメット形、三角形、三日月形の破砕赤血球が散在します。やや青みの強い大型の赤血球もみられます。視野内の血小板はほとんど確認できません。
各選択肢の検討
a．腸重積症。誤り。血便は起こりますが、溶血、血小板減少、急性腎障害は説明できません。
b．遺伝性球状赤血球症。誤り。赤血球膜の先天異常による慢性の溶血で、塗抹の主役は球状赤血球です。急な血便や腎障害は説明できません。
c．溶血性尿毒症症候群。正しい。破砕赤血球を伴う溶血、血小板減少、急性腎障害の3徴がそろいます。便培養で腸管出血性大腸菌を調べます。
d．Schönlein-Henoch紫斑病。誤り。血管炎で腹痛や血便、腎炎は起こり得ますが、触知できる紫斑が特徴で、本例の血小板減少と破砕赤血球を伴う溶血は説明できません。
e．特発性血小板減少性紫斑病〈ITP〉。誤り。抗血小板抗体による血小板減少で、通常は貧血や白血球の異常を伴わず、破砕赤血球や腎障害はみられません。
覚えるポイント
下痢・血便のあとに破砕赤血球を伴う溶血＋血小板減少＋急性腎障害が出たら溶血性尿毒症症候群。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第103回医師国家試験問題および正答
- Hemolytic-Uremic Syndrome (HUS) – Hematology – MSD Manual Professional Edition
- Hereditary Spherocytosis and Hereditary Elliptocytosis – Hematology – MSD Manual Professional Edition
- Immunoglobulin A–Associated Vasculitis (IgAV) – Rheumatology and Orthopedics – MSD Manual Professional Edition
- Immune Thrombocytopenia (ITP) – Hematology – MSD Manual Professional Edition
- Intussusception – Pediatrics – MSD Manual Professional Edition
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。