第103回医師国家試験 A25（2009年）
正答：b
問題
13歳の女子。咳嗽と嚥下困難とを主訴に来院した。1か月前に胸がつまった感じがして近医を受診したが異常は指摘されなかった。その後も続く湿性咳嗽に対して去痰薬とβ刺激薬とが処方されていた。既往歴と家族歴とに特記すべきことはない。意識は清明。身長158 cm、体重63 kg。体温36.6 ℃。呼吸数26/分。脈拍80/分、整。血圧122/72 mmHg。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。両側の頸部と鼠径部とに母指頭大のリンパ節を触知する。血液所見：赤血球450万、Hb 12.5 g/dl、白血球4,200（桿状核好中球1 %、分葉核好中球60 %、単球9 %、リンパ球25 %、異常細胞5 %）、血小板13万。血液生化学所見：総蛋白6.4 g/dl、尿素窒素5.1 mg/dl、クレアチニン0.6 mg/dl、尿酸8.1 mg/dl、総ビリルビン0.9 mg/dl、AST 16 IU/l、ALT 8 IU/l、LD〈LDH〉772 IU/l（基準176～353）、Na 141 mEq/l、K 4.1 mEq/l、Cl 109 mEq/l、Ca 9.1 mg/dl。CRP 0.1 mg/dl。胸部エックス線写真（別冊No. 3）を別に示す。
診断に有用なのはどれか。
a．食道造影
b．骨髄穿刺
c．血中AFP測定
d．尿中カテコラミン測定
e．ガリウムシンチグラフィ
正答の理由
思春期の女子で、胸部写真は縦隔陰影が大きく拡大しています。咳と嚥下困難は縦隔腫瘤による気道・食道の圧迫と考えられ、全身のリンパ節腫大、末梢血の異常細胞5％、血小板の軽度低下、LD・尿酸の上昇がそろうことから、リンパ芽球性リンパ腫・白血病などの血液腫瘍を疑います。リンパ芽球性リンパ腫は主に前駆T細胞性で、小児の非Hodgkinリンパ腫は縦隔や骨髄など節外に病変をもちやすいとされます。大きな縦隔腫瘤では全身麻酔や深い鎮静、仰臥位が呼吸循環の急変を招くため、最も侵襲の少ない方法で診断することが重視され、PDQはその方法の最初に骨髄穿刺・生検を挙げています。公式正答はbです。
画像の見方
胸部正面像で、縦隔陰影が上縦隔から心陰影にかけて左右へ大きく張り出しています。左右の肺野はよく保たれ、右下肺に淡い濃度がみられます。下端に尺度があります。腫瘤の前後方向の位置は正面像1枚では確定できません。
各選択肢の検討
a．食道造影。誤り。嚥下困難の説明にはなっても腫瘤の圧排がわかるだけで、組織の診断には至りません。
b．骨髄穿刺。正しい。異常細胞が末梢血に出ており、骨髄から腫瘍細胞を得て種類を確定できる見込みが高く、局所麻酔で行えます。
c．血中AFP測定。誤り。卵黄嚢腫瘍成分をもつ胚細胞腫瘍のマーカーで、末梢血の異常細胞やリンパ節腫大の説明になりません。
d．尿中カテコラミン測定。誤り。神経芽腫の検査です。多くは年少児に発症し、末梢血の異常細胞とは結びつきません。
e．ガリウムシンチグラフィ。誤り。病変の広がりを見る画像検査で、腫瘍の種類を確定できません。現在の小児リンパ腫ではFDG-PETに置き換わっています。
覚えるポイント
小児の巨大縦隔腫瘤＋末梢血異常細胞は血液腫瘍を疑い、麻酔を避けて骨髄穿刺など低侵襲な方法で診断する。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第103回医師国家試験問題および正答
- Childhood Non-Hodgkin Lymphoma Treatment (PDQ®) – NCI
- Childhood Extracranial Germ Cell Tumors Treatment (PDQ®) – NCI
- Neuroblastoma – Oncology – MSD Manual Professional Edition
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。