第103回医師国家試験 A24（2009年）
正答：e
問題
63歳の男性。労作時呼吸困難を主訴に来院した。7月末から咳と呼吸困難とが出現するようになった。その後出張で約1か月自宅を離れた。その間症状は消失した。自宅に戻ったところ、咳と呼吸困難とが再度出現した。喫煙歴はない。意識は清明。身長163 cm、体重60 kg。体温37.8 ℃。脈拍84/分、整。血圧132/78 mmHg。心音に異常を認めない。呼吸音にfine cracklesを聴取する。腹部、四肢および神経系に異常を認めない。血液所見：赤血球439万、Hb 13.5 g/dl、Ht 40 %、白血球9,000。血液生化学所見：総蛋白7.1 g/dl、アルブミン3.9 g/dl。動脈血ガス分析（room air）：pH 7.43、PaO2 76 Torr、PaCO2 37 Torr、HCO3- 25 mEq/l。胸部CT（別冊No. 2A）と経気管支肺生検組織のH-E染色標本（別冊No. 2B）とを別に示す。
最も考えられるのはどれか。
a．農夫肺
b．鳥飼病
c．加湿器肺
d．塗装工肺
e．夏型過敏性肺炎
正答の理由
夏に発症し、自宅を離れると症状が消え、帰宅すると再発するという経過が決め手で、自宅環境の抗原を吸入する過敏性肺炎です。CTは両肺にびまん性のすりガラス様の淡い濃度上昇を示し、生検には肉芽腫様の病変がみられ、過敏性肺炎に合います。日本で最も多い非線維性の型が夏型で、高温多湿の時期に木造家屋などで増えるTrichosporon属の吸入で起こります。問題文に農作業・鳥・加湿器・塗料への曝露はなく、季節と住居との関連から公式正答のeを選びます。
画像の見方
No.2Aは肺野条件のCTで、両肺びまん性に淡いすりガラス様濃度があります。蜂巣肺や牽引性気管支拡張は目立ちません。No.2Bは肺胞隔壁に連続して類上皮細胞様の細胞が集まる肉芽腫様の結節で、中央に好酸性で均質な部分がみられます。誌面の解像度では、CTの小葉中心性分布、多核巨細胞の有無、中央の均質な部分が肉芽腫の一部か腔内の器質化組織かは断定しません。
各選択肢の検討
a．農夫肺。誤り。干し草などの好熱性放線菌を吸入する職業性の型で、農作業の曝露がありません。
b．鳥飼病。誤り。鳥の糞や羽毛が抗原ですが、飼育歴の記載がありません。
c．加湿器肺。誤り。本文に加湿器の使用がなく、日本の報告では冬〜春に多く、夏〜秋に多い夏型とは季節が異なります。
d．塗装工肺。誤り。イソシアネートなど職場の化学物質が関わる型で、塗装作業歴がなく、自宅との関連も説明できません。
e．夏型過敏性肺炎。正しい。夏の発症、帰宅での再燃、抗原回避での改善が典型です。治療は住環境の改善など抗原回避が基本です。
覚えるポイント
「家を離れると治り、戻ると再発」する夏の過敏性肺炎は夏型。原因はTrichosporon。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第103回医師国家試験問題および正答
- Hypersensitivity Pneumonitis – Pulmonology – MSD Manual Professional Edition
- The Relationship between the Incidence of Summer-type Hypersensitivity Pneumonitis and Environmental Factors in Southern Tochigi Prefecture
- Humidifier lung and summer-type hypersensitivity pneumonitis in Japan: a nationwide retrospective observational study of clinical, radiological and pathological features
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。