第102回医師国家試験 I75（2008年）
正答：d
問題
28歳の男性。乾性咳、全身倦怠感および呼吸困難を主訴に来院した。2か月前から乾性咳と全身倦怠感とが出現し、1か月前から労作時に呼吸困難を感じるようになった。1週前に38.2℃の発熱があり呼吸困難が安静時でもみられるようになった。
意識は清明。身長176cm、体重52kg。体温37.8℃。脈拍104/分、整。血圧104/64mmHg。顔面蒼白で口唇にチアノーゼを認める。
血液所見：赤血球364万、Hb 10.4g/dl、白血球13,200（桿状核好中球7％、分葉核好中球78％、好酸球3％、好塩基球1％、単球8％、リンパ球3％）、血小板26万。免疫学所見：CRP 6.8mg/dl、Tリンパ球CD4/CD8比0.2（基準0.6〜2.9）、β-D-グルカン26.0pg/ml（基準20以下）、寒冷凝集素陰性。動脈血ガス分析（自発呼吸、room air）：pH 7.42、PaO2 48 Torr、PaCO2 32 Torr。
呼吸困難の原因病原体として最も可能性の高いのはどれか。
a．トキソプラズマ
b．マイコプラズマ
c．クリプトコッカス
d．ニューモシスチス
e．サイトメガロウイルス
正答の理由
2か月続く乾性咳と労作時呼吸困難が安静時にも出るようになり、PaO2 48 Torrと著しい低酸素血症があります。リンパ球3％、CD4/CD8比0.2と細胞性免疫の低下を示す所見があり、β-D-グルカンも上昇しています。Pneumocystis jiroveciiは免疫抑制患者、特にHIV感染者で肺炎の原因となり、発熱・呼吸困難・乾性咳を示すとされ、PaO2 70mmHg以下では副腎皮質ステロイドの併用が推奨されるほどの低酸素血症を来します。公式正答はdです。
各選択肢の検討
a．トキソプラズマ。誤り。免疫不全者では進行したHIV感染でCD4が低いときに脳炎を起こすとされ、本例の乾性咳と著明な低酸素血症を第一に説明する病原体ではありません。
b．マイコプラズマ。誤り。市中肺炎の原因菌ですが、本例は寒冷凝集素陰性で、2か月の経過と細胞性免疫低下を示す検査所見、PaO2 48 Torrの低酸素血症はニューモシスチス肺炎でよりよく説明できます。
c．クリプトコッカス。誤り。土壌の吸入で肺あるいは播種性の感染を起こし、髄膜炎の形が問題になることが多い真菌で、本例の経過を最もよく説明する病原体ではありません。
d．ニューモシスチス。正しい。免疫抑制患者、特にHIV感染者に多い肺炎で、発熱・呼吸困難・乾性咳を示し、著しい低酸素血症を来します。
e．サイトメガロウイルス。誤り。免疫不全者で肺炎を起こしうる病原体ですが、本例の検査所見（β-D-グルカン上昇）と典型的な経過はニューモシスチス肺炎を示します。
覚えるポイント
CD4低下＋2か月の乾性咳＋著明な低酸素血症＋β-D-グルカン上昇＝ニューモシスチス肺炎。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第102回医師国家試験問題および正答
- Pneumocystis jirovecii Pneumonia – Pulmonology – MSD Manual Professional Edition
- Toxoplasmosis – Infectious Disease – MSD Manual Professional Edition
- Cryptococcosis – Infectious Disease – MSD Manual Professional Edition
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。