第102回医師国家試験 I73（2008年）
正答：a・d
問題
75歳の女性。咳嗽と呼吸困難とが増悪したため入院した。2年前に特発性間質性肺炎の診断を受けた。1年前の急性増悪以降、現在までアザチオプリン50mg/日とプレドニゾロン15mg/日とを内服中である。1か月前から微熱、咳嗽および呼吸困難を自覚し、次第に増悪を認めた。12歳時に左胸膜炎。
意識は清明。身長147cm、体重48kg。体温37.6℃。脈拍112/分、整。血圧132/64mmHg。心音に異常を認めない。胸部背面にcoarse cracklesを聴取する。
血液所見：赤血球314万、Hb 9.8g/dl、Ht 29％、白血球7,400、血小板33万。血液生化学所見：血糖159mg/dl、総蛋白4.7g/dl、アルブミン2.4g/dl、尿素窒素10.4mg/dl、クレアチニン0.5mg/dl、AST 12IU/l、ALT 9IU/l、LDH 217IU/l（基準176〜353）、ALP 182IU/l（基準260以下）。免疫学所見：CRP 12.8mg/dl、KL-6 1,020U/ml（基準500未満）。
胸部エックス線写真（別冊No.15A）、胸部単純CT（別冊No.15B）及び喀痰のZiehl-Neelsen染色標本（別冊No.15C）を別に示す。
対応として適切なのはどれか。2つ選べ。
a．患者隔離
b．嫌気性菌培養
c．プレドニゾロン増量
d．PCR法による菌の同定
e．ペニシリン系抗菌薬投与
正答の理由
アザチオプリンとプレドニゾロンを内服中の患者に微熱・咳嗽・呼吸困難が1か月続き、喀痰のZiehl-Neelsen染色で多数の抗酸菌が証明されています。結核は活動性の肺・喉頭結核の患者が咳などで出す飛沫核の吸入でほぼ専ら伝播するので、まず伝播を防ぐ措置（呼吸器隔離を含む）をとります。診断では塗抹に加えて核酸増幅検査〈NAAT〉と培養が挙げられており、見えた抗酸菌が結核菌かどうかを決める必要があります。2つ選ぶ公式正答はa・dです。
画像の見方
15A：両肺野に濃度上昇がある。脊柱を正中として左右対称にとった区画で画素の明るさ（白いほど陰影が濃い）を比べると、上肺野・中肺野とも画像右側の方が明るく、差は中肺野で最も大きい。区画の取り方で数値が変わるため具体値は示さない。下肺野は横隔膜と重なるため比較しない。L/Rの標識が読み取れないので、画像の左右と患者の左右の対応は断定しない。15B：心臓の高さの胸部単純CT水平断像で、中央から画像右寄りの前方に心陰影がある。両側の肺野、とくに背側に網状・粒状の陰影と小さな輪状・管状の透亮像がびまん性に広がる。画像左側の肺の中央付近には境界明瞭な円形の含気腔（空洞か拡張した気管支）が1つあり、周囲の濃度が上がっている。明らかな胸水貯留は指摘できない。15C：Ziehl-Neelsen染色で、青い背景に赤く染まる細い桿菌が多数散在し、抗酸菌が証明されている。菌種は染色だけでは決まらない。
各選択肢の検討
a．患者隔離。正しい。活動性の肺結核は飛沫核で伝播するため、治療とともに伝播を防ぐ措置（呼吸器隔離を含む）が管理の柱とされます。
b．嫌気性菌培養。誤り。抗酸菌は好気性の菌で、嫌気培養では発育しません。
c．プレドニゾロン増量。誤り。抗酸菌感染が証明されている状況で免疫抑制を強めるのは逆方向です。
d．PCR法による菌の同定。正しい。喀痰などの検体に対する核酸増幅検査〈NAAT〉は結核の診断検査として挙げられ、塗抹で見えた抗酸菌が結核菌かどうかを早く決められます。
e．ペニシリン系抗菌薬投与。誤り。結核の治療は抗結核薬を多剤併用で長期に行うもので、ペニシリンは含まれません。
覚えるポイント
喀痰に抗酸菌が見えたら、まず隔離して伝播を止め、核酸増幅検査で結核菌かどうかを決める。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。