第102回医師国家試験 I47（2008年）
正答：c
問題
15歳の男子。右上下肢のけいれん発作を主訴に来院した。近医で頭部CTでの異常を指摘された。意識は清明。同名性右上四半盲を認める。頭部単純MRIのT2強調像（別冊No. 5A）と左内頸動脈造影側面像（別冊No. 5B）とを別に示す。
病変の局在はどこか。
a．前頭葉
b．頭頂葉
c．側頭葉
d．後頭葉
e．基底核
正答の理由
右上下肢のけいれん発作は左半球の病変を示し、同名性右上四半盲は左の視放線のうち側頭葉を迂回する線維（Meyerループ）の障害で生じます。確認した資料では、前側頭葉切除の合併症として対側上四半盲が典型的で、これは視放線の前方部分すなわちMeyerループの損傷によると記載されています。MRIでは画像の右側（患者の左側）の側頭部に、境界明瞭で内部が均一な著明な高信号域があり、左内頸動脈造影では血管の描出を欠く無血管野があって周囲の血管が辺縁へ押しのけられ、腫瘤性病変の存在を支持します。以上から病変は左側頭葉にあり、公式正答はcです。
画像の見方
写真A（T2強調水平断像）では、画像の右側すなわち患者の左側の側頭部に、境界が明瞭で内部が均一に著明な高信号を示す大きな病変があり、周囲の脳溝・脳回が置換されている。病変内に隔壁や充実部分は指摘できない。脳室の著明な拡大はない。正中偏位については、頭蓋内板の左右端を画素で拾う計測を試みたが、病変の著明な高信号に引かれて安定した値が得られず、本印刷写真では偏位の有無を定量できなかった。写真B（左内頸動脈造影側面像）では、内頸動脈サイフォンから分かれた主幹動脈の枝が画像の左方・上方へ広がる一方、画像の右下方に血管の描出を欠く無血管野があり、その周囲の血管が辺縁へ押しのけられたようにみえる。腫瘍濃染や異常血管網は認めない。側面像の前後の向きは写真の情報だけでは断定できないため、無血管野の位置の解釈はMRIの病変部位と合わせて判断した。
各選択肢の検討
a．前頭葉。誤り。前頭葉病変では対側の単純な運動発作（ジャクソン発作など）が生じますが、視放線は通らないため上四半盲は説明できません。
b．頭頂葉。誤り。視放線のうち頭頂葉を通る上方の線維が障害されると対側の下四半盲となり、本例の上四半盲とは上下が逆です。確認した資料では、頭頂葉（感覚野）の焦点発作は対側のしびれなど限局性の感覚障害を起こすとされています。
c．側頭葉。正しい。側頭葉を前方へ迂回するMeyerループが障害されると、対側の上四半盲が生じます。画像所見の局在もこれに一致します。
d．後頭葉。誤り。確認した資料で対側上四半盲の責任部位とされているのは側頭葉を迂回するMeyerループで、後頭葉ではありません。また後頭葉の焦点発作は形のない視覚性幻覚を特徴とするとされています。
e．基底核。誤り。視放線を含まず、同名性の視野欠損を説明できません。
覚えるポイント
対側上四半盲は側頭葉（Meyerループ）、対側下四半盲は頭頂葉の視放線障害で起こる。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第102回医師国家試験問題および正答
- Defining Meyer's loop–temporal lobe resections, visual field deficits and diffusion tensor tractography
- Seizure Disorders – Neurology – MSD Manual Professional Edition
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。