第102回医師国家試験 H36（2008年）
正答：d
問題
40歳の男性。左下肢の痛みを主訴に来院した。
現病歴：4週前から左腰の痛みが出現した。他院で腰痛症の診断で非ステロイド性抗炎症薬の投与を受け、週1回通院していたが症状は改善せず、左下腿外側の痛みと左足背のしびれとを自覚するようになった。患者自身としては以前経験した腰痛とは違うように思っていたが、腰痛症と診断した医師とは長い付き合いで、そのことを言い出せず、改善のないまま4週間服薬を続けた。しかし、全く改善がみられないため、紹介状を持たずに当院を受診した。
既往歴：30歳から時々腰痛を自覚。
生活歴・家族歴：特記すべきことはない。
現症：意識は清明。身長170 cm、体重65 kg。体温36.2 ℃。脈拍72/分、整。血圧124/66 mmHg。左右膝蓋腱反射とアキレス腱反射とは正常で、病的反射はみられない。徒手筋力テストでは左母趾の背屈力が4と低下している。
診断に有用な検査はどれか。
a．筋電図
b．大動脈造影
c．頭部単純CT
d．腰椎単純MRI
e．大腿静脈超音波検査
正答の理由
公式正答はdです。左下腿外側の痛みと左足背のしびれ、左母趾の背屈力低下（徒手筋力テストで4）は、左L5神経根の支配領域に一致する症状です。MSD ManualのLumbosacral Radiculopathyの項は、腰仙部神経根症の原因が椎間板ヘルニア、骨棘、脊柱管狭窄などによる神経根の圧迫であること、神経学的脱落があるか症状が6週を超えて続く場合には画像検査と電気生理検査を行うこと、そして腰仙部神経根症を起こす構造的異常はMRIまたはCTで最も正確に診断されることを述べています。本例は4週間の経過で筋力低下という明らかな神経学的脱落があり、腰椎単純MRIは椎間板と神経根を直接描出できて被曝もないため、原因の確認に最も有用です。
各選択肢の検討
a．筋電図。誤り。MSD Manualは電気生理検査が神経根圧迫の有無と程度の確認や類似疾患の除外に役立つとする一方、発症後少なくとも2週間は異常が出ないことがあるとしており、椎間板ヘルニアという構造的な原因そのものを描出する検査ではありません。
b．大動脈造影。誤り。血管病変を描出する侵襲的検査で、皮膚分節に一致したしびれと母趾背屈力低下という神経根症状の原因検索にはなりません。
c．頭部単純CT。誤り。病変部位は腰仙部神経根のレベルであり、膝蓋腱反射・アキレス腱反射は正常で病的反射もみられず、頭蓋内病変を疑う所見はありません。
d．腰椎単純MRI。正しく、これが正答。MSD Manualは腰仙部神経根症を起こす構造的異常がMRIまたはCTで最も正確に診断されるとしています。
e．大腿静脈超音波検査。誤り。深部静脈血栓症を調べる検査です。本例には腫脹や熱感の記載がなく、症状は神経根の支配領域に一致しています。
覚えるポイント
神経学的脱落を伴い4週以上続く下肢の神経根症状では、腰椎MRIで椎間板ヘルニアなど構造的原因を確認する。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。