第102回医師国家試験 H32（2008年）
正答：a
問題
65歳の男性。発熱を主訴に来院した。
現病歴：1週前から咳嗽と喀痰とを認めていた。3日前から高熱となり、膿性痰が増量し、昨日から呼吸困難も増強したため来院した。
既往歴：5年前から糖尿病を指摘され、食事療法を勧められていたが放置していた。
生活歴：喫煙は30本/日を26年間。飲酒はビール大瓶1本/日を40年間。
家族歴：特記すべきことはない。
現症：意識は清明。身長168 cm、体重68 kg。体温39.2 ℃。脈拍112/分、整。血圧138/96 mmHg。左胸部打診で濁音を認める。心音に異常を認めない。左側の呼吸音の減弱を認める。
検査所見：尿所見：蛋白1＋、糖（−）。血液所見：赤血球410万、Hb 13.0 g/dl、Ht 40 %、白血球13,900（好中球80 %、好酸球5 %、好塩基球1 %、単球4 %、リンパ球10 %）、血小板46万。血液生化学所見：血糖125 mg/dl、総蛋白6.2 g/dl、アルブミン2.6 g/dl、尿素窒素20.0 mg/dl、クレアチニン0.6 mg/dl、総ビリルビン0.3 mg/dl、直接ビリルビン0.2 mg/dl、AST 53 IU/l、ALT 58 IU/l、LDH 340 IU/l（基準176〜353）、Na 141 mEq/l、K 4.6 mEq/l、Cl 109 mEq/l、Ca 8.4 mg/dl。免疫学所見：CRP 16.9 mg/dl、β-D-グルカン6.0 pg/ml（基準20以下）。胸部エックス線写真（別冊No. 7A）と胸腔穿刺液のGram染色標本（別冊No. 7B）とを別に示す。
治療薬として適切なのはどれか。
a．抗菌薬
b．抗真菌薬
c．抗結核薬
d．副腎皮質ステロイド薬
e．非ステロイド性抗炎症薬
正答の理由
公式正答はaです。胸腔穿刺液のGram染色（別冊No. 7B）に多数の白血球（好中球とみられる）とグラム陽性球菌のかたまりがみえており、細菌感染による肺炎随伴性胸水・膿胸です。MSD ManualのCommunity-Acquired Pneumoniaの項は治療の柱として抗菌薬を挙げています。MSD ManualのPleural Effusionの項は、膿胸を胸腔内の膿であり肺炎の合併症として起こるとし、症状のある漏出液と大半の滲出液には胸腔穿刺・胸腔ドレーンによる排液と確定的な胸膜処置を要するとしています。すなわち起因菌に対する抗菌薬と排膿が治療の中心であり、aが適切です。なお膿胸の起因菌について、J Thorac Disの単施設集計では肺炎随伴性膿胸で連鎖球菌が最多と報告されており、グラム陽性球菌がみえる所見と矛盾しません。
画像の見方
別冊No. 7A（胸部エックス線写真・正面像）：脊椎を正中として左右対称の位置に同じ大きさの関心領域（公開画像上で幅156ピクセル×高さ121ピクセル）を置き平均輝度を測ると（0が黒＝透過性良好、255が白）、上肺野で画像左（患者右）104.9・画像右（患者左）124.7、中肺野で画像左103.0・画像右200.5、下肺野で画像左112.1・画像右237.4であり、画像右（標準的な正面像では患者の左側）が一貫して白く、下方ほど差が大きい。画像左の肺野には肋骨と肺紋理、横隔膜の輪郭と鋭い肋骨横隔膜角が追えるが、画像右では中下肺野で横隔膜の輪郭と肋骨横隔膜角が追えない。左胸部打診で濁音・左側呼吸音減弱という身体所見と同じ側であり、胸腔内の液体貯留と矛盾しないが、撮影体位の記載がなく、液体量や性状をこの1枚から断定することはできない。なお画像全体に向かい合うページの輸液セット図（別冊No. 6）の裏写りが薄く重なっており、縦横の細い直線やループ状の線は患者の所見ではない。 別冊No. 7B（胸腔穿刺液のGram染色標本）：淡紅色に染まる背景の中に、白血球が多数みられる（核の分葉は公開画像の解像度では判別できない）。それらの細胞の内部および細胞間に、濃青紫色（グラム陽性）に染まる球菌が5〜数十個単位のかたまりとなって多数分布している。桿菌・菌糸・酵母様真菌は指摘できない。菌種は染色像だけでは決められない。
各選択肢の検討
a．抗菌薬。正しく、これが正答。Gram染色でグラム陽性球菌が確認された細菌感染であり、MSD Manualは市中肺炎の治療に抗菌薬を挙げています。
b．抗真菌薬。誤り。β-D-グルカンは6.0 pg/ml（基準20以下）で正常であり、Gram染色でも酵母様真菌や菌糸ではなく球菌がみえています。
c．抗結核薬。誤り。経過は1週間と急性で、白血球13,900・好中球80 %の増多があり、染色所見はグラム陽性球菌です。抗酸菌感染を示す所見はありません。
d．副腎皮質ステロイド薬。誤り。MSD Manualで市中肺炎の全身性ステロイドは一部の重症患者に限った補助的治療であり、抗菌薬の代わりにはなりません。放置された糖尿病がある本例では血糖悪化の点でも慎重であるべきです。
e．非ステロイド性抗炎症薬。誤り。発熱や胸痛を和らげる対症療法にとどまり、膿胸の原因である細菌を治療しません。
覚えるポイント
胸水のGram染色で菌がみえれば細菌性であり、治療は起因菌に対する抗菌薬と排膿。β-D-グルカン正常は深在性真菌症を支持しない。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第102回医師国家試験問題および正答
- Community-Acquired Pneumonia（MSD Manual Professional Edition）
- Pleural Effusion（MSD Manual Professional Edition）
- Focus on pleural empyema: etiology, epidemiology, infectiology, treatment, and impact of the COVID-19 pandemic—a single-center analysis（J Thorac Dis, PMC）
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。