第102回医師国家試験 H31（2008年）
正答：a
問題
65歳の男性。発熱を主訴に来院した。
現病歴：1週前から咳嗽と喀痰とを認めていた。3日前から高熱となり、膿性痰が増量し、昨日から呼吸困難も増強したため来院した。
既往歴：5年前から糖尿病を指摘され、食事療法を勧められていたが放置していた。
生活歴：喫煙は30本/日を26年間。飲酒はビール大瓶1本/日を40年間。
家族歴：特記すべきことはない。
現症：意識は清明。身長168 cm、体重68 kg。体温39.2 ℃。脈拍112/分、整。血圧138/96 mmHg。左胸部打診で濁音を認める。心音に異常を認めない。左側の呼吸音の減弱を認める。
検査所見：尿所見：蛋白1＋、糖（−）。血液所見：赤血球410万、Hb 13.0 g/dl、Ht 40 %、白血球13,900（好中球80 %、好酸球5 %、好塩基球1 %、単球4 %、リンパ球10 %）、血小板46万。血液生化学所見：血糖125 mg/dl、総蛋白6.2 g/dl、アルブミン2.6 g/dl、尿素窒素20.0 mg/dl、クレアチニン0.6 mg/dl、総ビリルビン0.3 mg/dl、直接ビリルビン0.2 mg/dl、AST 53 IU/l、ALT 58 IU/l、LDH 340 IU/l（基準176〜353）、Na 141 mEq/l、K 4.6 mEq/l、Cl 109 mEq/l、Ca 8.4 mg/dl。免疫学所見：CRP 16.9 mg/dl、β-D-グルカン6.0 pg/ml（基準20以下）。胸部エックス線写真（別冊No. 7A）と胸腔穿刺液のGram染色標本（別冊No. 7B）とを別に示す。
この疾患にみられるのはどれか。
a．胸痛
b．嘔気
c．血痰
d．嗄声
e．下腿浮腫
正答の理由
公式正答はaです。放置された糖尿病があり、1週間の咳嗽・喀痰に続いて高熱と膿性痰の増量、呼吸困難を来し、左胸部打診で濁音、左側の呼吸音減弱があり、白血球13,900・CRP 16.9 mg/dlと強い炎症を示し、胸腔穿刺で得られた液のGram染色に多数の白血球（好中球とみられる）とグラム陽性球菌がみえます。β-D-グルカンは6.0 pg/ml（基準20以下）で正常です。肺炎に伴う胸膜炎・膿胸です。MSD ManualのPleural Effusionの項は、多くの胸水が呼吸困難と胸膜痛（吸気で増悪する漠然とした不快感や鋭い痛み）を起こし、胸膜痛は壁側胸膜の炎症を示すこと、身体所見として患側の呼吸音減弱・打診濁音・触覚振盪音の消失がみられること、膿胸は胸腔内の膿であり肺炎の合併症として起こることを述べています。したがってこの疾患でみられるのは胸痛です。
画像の見方
別冊No. 7A（胸部エックス線写真・正面像）：脊椎を正中として左右対称の位置に同じ大きさの関心領域（公開画像上で幅156ピクセル×高さ121ピクセル）を置き平均輝度を測ると（0が黒＝透過性良好、255が白）、上肺野で画像左（患者右）104.9・画像右（患者左）124.7、中肺野で画像左103.0・画像右200.5、下肺野で画像左112.1・画像右237.4であり、画像右（標準的な正面像では患者の左側）が一貫して白く、下方ほど差が大きい。画像左の肺野には肋骨と肺紋理、横隔膜の輪郭と鋭い肋骨横隔膜角が追えるが、画像右では中下肺野で横隔膜の輪郭と肋骨横隔膜角が追えない。左胸部打診で濁音・左側呼吸音減弱という身体所見と同じ側であり、胸腔内の液体貯留と矛盾しないが、撮影体位の記載がなく、液体量や性状をこの1枚から断定することはできない。なお画像全体に向かい合うページの輸液セット図（別冊No. 6）の裏写りが薄く重なっており、縦横の細い直線やループ状の線は患者の所見ではない。 別冊No. 7B（胸腔穿刺液のGram染色標本）：淡紅色に染まる背景の中に、白血球が多数みられる（核の分葉は公開画像の解像度では判別できない）。それらの細胞の内部および細胞間に、濃青紫色（グラム陽性）に染まる球菌が5〜数十個単位のかたまりとなって多数分布している。桿菌・菌糸・酵母様真菌は指摘できない。菌種は染色像だけでは決められない。
各選択肢の検討
a．胸痛。正しく、これが正答。MSD Manualは胸水で呼吸困難と胸膜痛がみられ、胸膜痛は壁側胸膜の炎症を示すとしています。
b．嘔気。誤り。MSD Manualは横隔膜胸膜の刺激が下部胸壁や腹部の「痛み」として感じられ腹腔内疾患に似ることがあると述べていますが、嘔気を胸水・膿胸の症候として挙げてはいません。
c．血痰。誤り。本例で記載されている喀痰は膿性であり、Gram染色でもグラム陽性球菌が確認されています。血痰はこの病態に特徴的な症候ではありません。
d．嗄声。誤り。MSD ManualのVocal Fold Paralysisの項が挙げる反回神経麻痺の原因は、頸部・胸部の病変（大動脈瘤、僧帽弁狭窄、縦隔の結核性リンパ節炎、甲状腺・食道・肺・縦隔の腫瘍）、外傷、甲状腺手術、神経毒、神経毒性の感染症などであり、胸腔内の液体貯留と胸膜の炎症はここに含まれません。
e．下腿浮腫。誤り。心不全や静脈還流障害などで問題になる体液貯留の徴候で、胸膜の炎症で生じる症候ではありません。本例でも下腿浮腫の記載はありません。
覚えるポイント
肺炎に伴う胸水・膿胸では、患側の打診濁音と呼吸音減弱に加えて、吸気で増悪する胸膜痛（胸痛）がみられる。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第102回医師国家試験問題および正答
- Pleural Effusion（MSD Manual Professional Edition）
- Focus on pleural empyema: etiology, epidemiology, infectiology, treatment, and impact of the COVID-19 pandemic—a single-center analysis（J Thorac Dis, PMC）
- Vocal Fold Paralysis（MSD Manual Professional Edition）
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。