第102回医師国家試験 G69（2008年）
正答：b・e
問題
次の文を読み、67〜69の問いに答えよ。
58歳の男性。歩行時の胸痛と息苦しさとを主訴に来院した。
現病歴：2か月前から階段を上がったとき前胸部痛を感じていた。前胸部痛は安静にすると消失していた。2週前から平地歩行でも胸痛が出現するようになった。また、息苦しさも感じるようになった。
既往歴：特記すべきことはない。
生活歴：喫煙は20本/日を35年間。
家族歴：父親は高脂血症で加療中である。
現症：身長162 cm、体重75 kg。脈拍72/分、整。血圧126/76 mmHg。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。肝・脾を触知しない。下肢に浮腫を認めない。
検査所見：血液所見：赤血球450万、Hb 14.5 g/dl、白血球6,800、血小板25万。血液生化学所見：総蛋白7.5 g/dl、アルブミン4.0 g/dl、尿素窒素15.0 mg/dl、クレアチニン1.0 mg/dl、総コレステロール270 mg/dl、トリグリセライド140 mg/dl、HDL-コレステロール44 mg/dl、AST 25 IU/l、ALT 20 IU/l。冠動脈造影写真（別冊No. 8A、B）を別に示す。
手術後に使用する薬剤で適切なのはどれか。2つ選べ。
a．利尿薬
b．アスピリン
c．ベラパミル
d．ジギタリス
e．HMG-CoA還元酵素阻害薬
正答の理由
公式正答はbとeです。バイパス術で虚血は改善しても、動脈硬化という基礎疾患は残るため、再発予防の薬物療法を続けます。MSD ManualのOverview of Coronary Artery Diseaseは、治療として血栓形成を防ぐ抗血小板薬とLDLコレステロールを下げるスタチンを挙げ、抗血小板薬とスタチンは短期・長期の予後を改善し、おそらく粥腫の安定化と内皮機能の改善によるものであると記載しています。MSD ManualのStable Anginaも、患者を抗血小板薬・β遮断薬・スタチンで維持し、症状の予防に必要であればカルシウム拮抗薬を加えると述べています。本例は総コレステロール270 mg/dl、HDL-コレステロール44 mg/dl、トリグリセライド140 mg/dlで、Friedewald式によるLDLコレステロールは270−44−140÷5＝198 mg/dlと高く、スタチン（HMG-CoA還元酵素阻害薬）の対象です。したがってアスピリン（b）とHMG-CoA還元酵素阻害薬（e）が適切です。
画像の見方
別冊No. 8A（左冠動脈造影・右前斜位）：画面左上でカテーテル先端の濃い陰影が終わり、そこから右下へ短い共通幹（左冠動脈主幹部）が続いて2本の主枝に分かれている。局所コントラストを強調して観察すると、カテーテル先端に続く主幹部の陰影がいったん細くなり、分岐部の手前で再び太くなっており、同一区間の中に細い部分と太い部分があることから限局性の狭窄が疑われる（カテーテルより細く見えること自体はカテーテル径が太いことでも起こるため、根拠としたのは主幹部内での径の変化である）。分岐後の2本の主枝とそこから出る分枝は、いずれも末梢まで途切れずに造影され、造影剤が途絶する完全閉塞の所見は指摘できない。別冊No. 8B（右冠動脈造影・左前斜位）：右冠動脈は起始部から房室溝に沿って下行し、鋭縁部で屈曲して後下行枝へ続くまで連続して造影されている。分節状の途絶は認めない。なお両画像とも原本の階調と解像度が限られ、投影もそれぞれ1方向のみであるため、狭窄率を数値で評価することはできない。
各選択肢の検討
a．利尿薬。誤り。現症では心音と呼吸音に異常がなく、肝・脾を触知せず、下肢に浮腫もありません。うっ血性心不全を示す所見がなく、MSD Manualが冠動脈疾患の基本治療に挙げている薬剤でもありません。
b．アスピリン。正しく、これが正答の一つ。MSD Manualは血栓形成を防ぐ抗血小板薬を冠動脈疾患治療の柱の一つとし、短期・長期の予後を改善すると記載しています。
c．ベラパミル。誤り。MSD Manualは非ジヒドロピリジン系カルシウム拮抗薬（ジルチアゼム、ベラパミル）を、β遮断薬が使えない患者の代替や症状が残る場合の追加薬として位置づけており、血行再建後に全例へ用いる薬ではありません。左室収縮機能が低下した患者では心血管死亡を増やしうるとも記載されています。
d．ジギタリス。誤り。MSD Manualが冠動脈疾患・安定狭心症の薬物治療に挙げている薬剤ではありません。本例に心不全や頻脈性心房細動を示す所見もありません。
e．HMG-CoA還元酵素阻害薬。正しく、これが正答の一つ。MSD ManualはLDLコレステロールを下げるスタチンを治療の柱の一つとしています。本例のLDLコレステロールは計算上198 mg/dlと高値です。
覚えるポイント
冠動脈血行再建後も抗血小板薬とスタチンを続ける。利尿薬・ジギタリスは心不全がなければ使わない。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。