第102回医師国家試験 G63（2008年）
正答：d
問題
次の文を読み、61〜63の問いに答えよ。
28歳の1回経産婦。妊娠35週時に胎児発育異常を指摘され紹介状を持って来院した。
現病歴：分娩予定日は最終月経から算出された。定期的に妊婦健康診査を受けており、これまで血圧や尿検査の異常を指摘されたことはない。4週前から胎児の発育異常が疑われていた。
既往歴：特記すべきことはない。
妊娠・分娩歴：25歳時に妊娠38週で3,200 gの男児を正常経腟分娩。
生活歴：喫煙は20本/日を8年間。
現症：身長155 cm、体重50 kg（非妊時45 kg）、腹囲78 cm、子宮底長28 cm。体温36.6 ℃。脈拍80/分、整。血圧120/60 mmHg。意識は清明。腹部は軟で、時折不規則な子宮収縮を触知する。児先進部は頭部で未固定、子宮口1 cm開大、展退度30 %、破水はない。超音波検査で胎児奇形は認めない。前医での胎児推定体重の推移（別冊No. 7A）と入院後の胎児心拍数陣痛図（別冊No. 7B）とを別に示す。
入院後のBPS〈biophysical profile score〉は6点であった。
対応として適切なのはどれか。
a．経過観察
b．副腎皮質ステロイド薬投与
c．羊水穿刺
d．分娩誘発
e．帝王切開術
正答の理由
公式正答はdです。妊娠35週の胎児発育不全で、別冊No. 7Bの胎児心拍数陣痛図は基線約150拍/分、細変動が保たれ、胎動マーカーに一致する一過性頻脈を3回認め、持続的な徐脈はありません。BPSは6点で、満点ではないものの低値（4点以下）でもありません。Diagnostics誌のレビュー「Fetal Growth Restriction: Contemporary Evidence to Guide Delivery Timing and Intrapartum Management」は、BPS 4点以下は生存可能週数以降では待機的帝王切開による分娩を示す所見である一方、6点が6時間後の再評価でも続く場合は在胎34週を超えていれば分娩が妥当であると記載しています。さらに、臍帯動脈の抵抗が上昇していても拡張期血流が保たれている例、中大脳動脈の拡張やCPR異常にとどまる例では、分娩中の継続的で厳重な監視を前提に分娩誘発が可能であるとしています。本例は35週で子宮口1 cm開大・展退度30 %と頸管が動き始めており、心拍数図にも急性の胎児機能不全を示す所見がないことから、ただちに帝王切開ではなく分娩誘発が適切です。
画像の見方
別冊No. 7A（胎児推定体重の推移）：縦軸は胎児推定体重（g、0〜4,500 g）、横軸は妊娠週数（18〜42週）で、Mean、Mean±1.5SD（実線）、Mean±2SD（破線）の5本の曲線が引かれている。実測点（●）は5点で、原本画像の軸目盛を画素で較正して中心座標を読み取ると、約27週で1,000 g、約29週で1,200 g、約31週で1,300 g、約33週で1,500 g、約35週で1,550 gである（体重で±50 g程度の読み取り誤差を含む）。同じ較正で各点の週における曲線位置を読むと、27週と29週の点はMeanとMean−1.5SDの間、31週の点はMean−1.5SDとMean−2SDの間、33週と35週の点はいちばん下の破線（Mean−2SD）より下にあり、概算では順にMeanの約0.5SD下、約0.9SD下、約1.8SD下、約2.2SD下、約2.9SD下にあたる。すなわち週数が進むにつれて基準曲線から下方へ離れていく経過である。別冊No. 7B（胎児心拍数陣痛図）：上段が胎児心拍数、下段が子宮収縮曲線（外計測）で、図の下に「↑：胎動マーカー」の凡例があり、記録上に3本の太い上向き矢印が記されている。胎児心拍数の基線はおよそ150拍/分で、細かい揺れ（基線細変動）が保たれており、矢印の位置の前後で基線より明らかに高く180付近まで上がる一過性頻脈が3回みられる。子宮収縮曲線はほぼ平坦で、散発的な小さな収縮波を認めるのみである。心拍数の持続的な低下や、収縮に遅れて現れる徐脈は指摘できない。原本の記録紙は縮小されており、一過性頻脈の持続時間や細変動の振幅を数値で測ることはできない。
各選択肢の検討
a．経過観察。誤り。上記レビューはBPS 6点が持続する場合、在胎34週を超えていれば分娩が妥当であるとしています。発育曲線も基準から離れ続けており、漫然と待機する段階ではありません。
b．副腎皮質ステロイド薬投与。誤り。同レビューが分娩前の副腎皮質ステロイド投与に触れているのは、より早い週数で静脈管の異常が現れた例について投与の機会があるという文脈です。本例は35週で分娩を図る段階であり、肺成熟を待つために分娩を遅らせる場面ではありません。
c．羊水穿刺。誤り。羊水穿刺は遺伝学的検査や肺成熟の評価のために行う手技です。超音波で胎児奇形を認めず、分娩の時期と方法が問題になっている本例で選ぶ処置ではありません。
d．分娩誘発。正しく、これが正答。同レビューは、臍帯動脈の拡張期血流が保たれている段階のFGRでは、厳重な分娩監視を前提に分娩誘発が可能であるとしています。
e．帝王切開術。誤り。同レビューは、臍帯動脈の拡張期血流途絶・逆流、静脈管の異常、BPS 4点以下、コンピュータ化CTGの短期変動低下といった進行した胎児の悪化で待機的帝王切開を行うとしています。BPS 6点で一過性頻脈と細変動が保たれている本例は該当しません。
覚えるポイント
FGRでBPS 6点・心拍数図が保たれているなら、34週を超えていれば分娩を図る。帝王切開はBPS 4点以下や臍帯動脈血流途絶など、より悪化した所見のときに選ぶ。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第102回医師国家試験問題および正答
- Fetal Growth Restriction: Contemporary Evidence to Guide Delivery Timing and Intrapartum Management
- Fetal Monitoring During Labor and Delivery
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。