第102回医師国家試験 G61（2008年）
正答：e
問題
次の文を読み、61〜63の問いに答えよ。
28歳の1回経産婦。妊娠35週時に胎児発育異常を指摘され紹介状を持って来院した。
現病歴：分娩予定日は最終月経から算出された。定期的に妊婦健康診査を受けており、これまで血圧や尿検査の異常を指摘されたことはない。4週前から胎児の発育異常が疑われていた。
既往歴：特記すべきことはない。
妊娠・分娩歴：25歳時に妊娠38週で3,200 gの男児を正常経腟分娩。
生活歴：喫煙は20本/日を8年間。
現症：身長155 cm、体重50 kg（非妊時45 kg）、腹囲78 cm、子宮底長28 cm。体温36.6 ℃。脈拍80/分、整。血圧120/60 mmHg。意識は清明。腹部は軟で、時折不規則な子宮収縮を触知する。児先進部は頭部で未固定、子宮口1 cm開大、展退度30 %、破水はない。超音波検査で胎児奇形は認めない。前医での胎児推定体重の推移（別冊No. 7A）と入院後の胎児心拍数陣痛図（別冊No. 7B）とを別に示す。
在胎週数の確認に最も有用なのはどれか。
a．子宮底長
b．胎動初覚時期
c．悪阻の出現時期
d．児心音の聴取時期
e．妊娠初期の胎児超音波検査
正答の理由
公式正答はeです。本例の分娩予定日は最終月経から算出されており、胎児発育異常が疑われている以上、まず在胎週数そのものが正しいかを確かめる必要があります。MSD ManualのEvaluation of the Obstetric Patientは、分娩予定日は最終月経から計算できるが、ほかの情報がないときは妊娠第1三半期（妊娠初期）の超音波検査が在胎週数の最も正確な推定を与えると記載しています。また、最終月経による推定と今回の妊娠での最初の超音波検査による推定が食い違う場合は、食い違いの程度に応じて超音波による日付を採用することがACOGで推奨されていること、妊娠第2・第3三半期の超音波は精度が落ちるため在胎週数の変更にはほとんど用いるべきでないことも述べています。したがって在胎週数の確認に最も有用なのは妊娠初期の胎児超音波検査です。
画像の見方
別冊No. 7A（胎児推定体重の推移）：縦軸は胎児推定体重（g、0〜4,500 g）、横軸は妊娠週数（18〜42週）で、Mean、Mean±1.5SD（実線）、Mean±2SD（破線）の5本の曲線が引かれている。実測点（●）は5点で、原本画像の軸目盛を画素で較正して中心座標を読み取ると、約27週で1,000 g、約29週で1,200 g、約31週で1,300 g、約33週で1,500 g、約35週で1,550 gである（体重で±50 g程度の読み取り誤差を含む）。同じ較正で各点の週における曲線位置を読むと、27週と29週の点はMeanとMean−1.5SDの間、31週の点はMean−1.5SDとMean−2SDの間、33週と35週の点はいちばん下の破線（Mean−2SD）より下にあり、概算では順にMeanの約0.5SD下、約0.9SD下、約1.8SD下、約2.2SD下、約2.9SD下にあたる。すなわち週数が進むにつれて基準曲線から下方へ離れていく経過である。別冊No. 7B（胎児心拍数陣痛図）：上段が胎児心拍数、下段が子宮収縮曲線（外計測）で、図の下に「↑：胎動マーカー」の凡例があり、記録上に3本の太い上向き矢印が記されている。胎児心拍数の基線はおよそ150拍/分で、細かい揺れ（基線細変動）が保たれており、矢印の位置の前後で基線より明らかに高く180付近まで上がる一過性頻脈が3回みられる。子宮収縮曲線はほぼ平坦で、散発的な小さな収縮波を認めるのみである。心拍数の持続的な低下や、収縮に遅れて現れる徐脈は指摘できない。原本の記録紙は縮小されており、一過性頻脈の持続時間や細変動の振幅を数値で測ることはできない。
各選択肢の検討
a．子宮底長。誤り。MSD Manualは身体診察による在胎週数の推定は不正確で、分娩予定日は最終月経と超音波計測に基づいて決めるべきであるとし、子宮筋腫や多胎など子宮が大きくなる理由があるとさらに当てにならないとしています。本例は胎児発育異常が疑われており、子宮底長28 cmから週数を決めることはできません。
b．胎動初覚時期。誤り。妊婦の自覚に基づく時期で個人差が大きく、MSD Manualが分娩予定日・在胎週数の決定法として挙げている方法ではありません。
c．悪阻の出現時期。誤り。同じく主観的で個人差が大きく、在胎週数の推定法として挙げられていません。
d．児心音の聴取時期。誤り。聴取に用いる機器や条件で確認できる時期が変わり、在胎週数を決める根拠にはなりません。
e．妊娠初期の胎児超音波検査。正しく、これが正答。MSD Manualは、ほかの情報が乏しいとき第1三半期の超音波が在胎週数の最も正確な推定を与えるとしています。
覚えるポイント
在胎週数は妊娠初期（第1三半期）の超音波が最も正確。第2・第3三半期の計測で週数を変更しない。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。