第102回医師国家試験 G53（2008年）
正答：d
問題
53歳の男性。倦怠感を主訴に来院した。10年前から肝障害を指摘されていたが放置していた。飲酒は日本酒5合/日を33年間。意識は清明。身長168 cm、体重54 kg。体温37.2 ℃。眼球結膜に黄染を認めない。前胸部にくも状血管腫を認める。下腿に浮腫を認める。右肋骨弓下に肝を5 cm触知する。脾を触知しない。神経学的に異常はない。血液所見：赤血球380万、白血球2,800、血小板5万、PT 48 %（基準80〜120）。血液生化学所見：総蛋白5.8 g/dl、アルブミン2.8 g/dl、総コレステロール118 mg/dl、総ビリルビン2.0 mg/dl、AST 156 IU/l、ALT 72 IU/l、LDH 480 IU/l（基準176〜353）、ALP 480 IU/l（基準260以下）、γ-GTP 580 IU/l（基準8〜50）。免疫学所見：HBs抗原陰性、HCV抗体陰性。
ICG試験（15分値）として予想されるのはどれか。
a．1 %
b．3 %
c．10 %
d．30 %
e．80 %
正答の理由
公式正答はdです。日本酒5合/日を33年間という大量飲酒歴があり、HBs抗原・HCV抗体はいずれも陰性で、くも状血管腫、下腿浮腫、肝腫大、白血球2,800、血小板5万、総蛋白5.8 g/dl、アルブミン2.8 g/dl、総コレステロール118 mg/dl、総ビリルビン2.0 mg/dl、PT 48 %（基準80〜120）と、アルコール性肝硬変が非代償期に入った像です。MSD ManualのCirrhosisは、米国では慢性飲酒が肝硬変の主要な原因の一つであること、脾機能亢進とトロンボポエチン発現の変化が血小板減少に関与し白血球減少もよくみられること、重症度評価にChild-Turcotte-Pugh分類（脳症・腹水・アルブミン・ビリルビン・PT延長の5項目、5〜6点がA、7〜9点がB、10〜15点がC）を用いることを記載しています。本例はアルブミン2.8 g/dlで2点、総ビリルビン2.0 mg/dlで2点、PTも延長しており、脳症・腹水の記載がないとしても合計8点前後でBに相当します。ICG試験はインドシアニングリーンを肝細胞が取り込んで胆汁へ排泄する能力をみる検査で、肝予備能が落ちるほど15分後の血中停滞率が高くなります。Turk J Gastroenterolに報告された肝硬変80例の研究では、ICG-R15の中央値は臨床的に意義のある門脈圧亢進のない群で5.0 %、ある群で30.1 %であり、肝静脈圧較差との相関係数はr＝0.662でした。脾は触知しないものの血小板が5万と高度に減少し、くも状血管腫もある本例は門脈圧亢進を伴う非代償性肝硬変と考えられ、選択肢のなかでは30 %が最も妥当です。
各選択肢の検討
a．1 %。誤り。上記研究では、門脈圧亢進を伴わない肝硬変群でもICG-R15の中央値は5.0 %でした。1 %は肝予備能がきわめて保たれた値で、アルブミン2.8 g/dl・PT 48 %の本例には合いません。
b．3 %。誤り。aと同様に、門脈圧亢進のない肝硬変群の中央値（5.0 %）よりも低い値であり、非代償期の本例には合いません。
c．10 %。誤り。軽度の障害にとどまる値で、アルブミン2.8 g/dl、総ビリルビン2.0 mg/dl、PT 48 %、血小板5万という本例の肝予備能の低下を説明できません。
d．30 %。正しく、これが正答。上記研究で、臨床的に意義のある門脈圧亢進を伴う肝硬変群のICG-R15中央値が30.1 %でした。本例の病態に最も近い値です。
e．80 %。誤り。投与した色素のほとんどが15分後も血中に残る極端な値です。意識は清明で眼球結膜に黄染もない本例の臨床像と釣り合わず、選択肢のなかでは最も遠い値です。
覚えるポイント
ICG 15分停滞率は肝予備能が落ちるほど高くなる。門脈圧亢進を伴う非代償性肝硬変では30 %前後まで上がりうる。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第102回医師国家試験問題および正答
- Cirrhosis
- Indocyanine Green Retention Rate at 15 Minutes as a Key Predictor of Clinically Significant Portal Hypertension in Cirrhosis: Development and Validation of a Superior Non-Invasive Diagnostic Model
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。